鼻内镜用于钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿的临床研究

张 龙，李承文

慢性硬膜下血肿（CSDH）是神经外科的常见病，多发于老年人，其治疗首选钻孔引流术[1]。目前神经内镜辅助钻孔引流术治疗CSDH取得了一定成效[2]，但由于神经内镜价格相对昂贵，基层医院常常无法配置。本研究应用鼻内镜替代神经内镜用于钻孔引流术治疗CSDH，取得较满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取2014年1月～2017年12月蓬莱市人民医院神经外科收治的CSDH患者138例，纳入标准：（1）无严重心、肺功能障碍等手术禁忌证；（2） 经 CT 或 MRI证实，CSDH 诊断明确；（3）有颅内压增高症状等手术指征。排除标准：（1）血肿量较小，无颅内压增高或脑受压；（2）合并硬膜下新鲜出血。按患者入组顺序编号，采用随机数字表法分为对照组与研究组，对照组62例，其中男37例，女25 例；年龄 61～75（68.63±4.11）岁；中国临床神经功能缺损评分（CSS）平均为（15.5±1.4）分；研究组 76例，其中男 45例，女 32 例；年龄 60～79（69.14±4.84）岁；CSS评分平均为（15.7±1.5）分。 两组间性别、年龄、CSS评分等比较无统计学差异（P＞0.05，表1）。具有可比性。

1.2 影像学检查 所有病例均行头颅CT检查确诊，对照组高低混杂密度13例，等密度17例，低密度32例；单侧血肿48例，双侧血肿14例；血肿位于额颞顶部53例，向枕部延伸9例；根据多田公式计算血肿量 64～152（105.35±14.53）ml。 研究组高低混杂密度16例，等密度15例，低密度45例；单侧血肿59例，双侧血肿17例；血肿位于额颞顶部66例，向枕部延伸 10例；血肿量 65～155（106.18±15.06）ml。两组在血肿量、血肿形态等比较无统计学差异(P＞ 0.05，表 1)。

表1 两组一般临床资料比较

1.3 治疗方法 研究组采用鼻内镜辅助钻孔引流术治疗，具体方法：基础麻醉加局部麻醉后，选取CT断面上宽径最大的头部投影部位为穿刺点，骨钻钻单孔，扩大至直径约2 cm小骨窗，电凝硬膜后十字形切开，置入鼻内镜，直视下温生理盐水冲洗并清除血肿。如存在血肿腔分隔，内镜下烧灼或剪开，打通分隔腔，不求完全清除分隔，至冲洗液清亮，置入硅胶引流管。术后接闭式引流袋，置头低、患侧卧位，并给予抗生素预防感染、适量输注等渗液体等处理。对照组采用传统钻孔置管冲洗引流术治疗，术后处理同研究组。引流管一般保留2～4 d，部分可延长至7 d。

1.4 观察指标 （1）疗效：分别在术后第1、2 w，复查头颅CT，计算残余血肿量，疗效判断标准：血肿量≤30 ml为显效，30～50 ml为有效，＞50 ml为无效。（2）住院时间。（3）并发症：统计患者硬膜下出血、气颅、脑脊液漏、颅内感染等发生情况。（4）复发：术后随访3个月，随访期内同侧再发血肿并出现症状或体征者，视为复发。

1.5 统计学方法 应用SPSS 22.0统计软件分析，符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组第1、2 w疗效比较 在第1、2 w，研究组总有效率均高于对照组(P＜0.05，表2)。

表2 两组第1、2w治疗效果比较（例）

2.2 两组住院时间、并发症和复发率比较 研究组住院时间短于对照组，随访期内并发症发生率及复发率少于对照组(P＜0.05，表3)。

表3 两组住院时间、并发症和复发率比较

3 讨论

CSDH的常见发病原因为头部创伤导致硬膜下桥静脉破裂出血[3]，其他原因有局部无菌性炎症、异常血管生成、凝血功能部分异常等，但具体机制机理尚不明确[4]。CSDH的外科治疗主要有钻孔引流术、锥孔引流术、骨瓣开颅血肿清除、包膜切除术等，而钻孔引流术是首选手术方式[5]。但在多年的实践中，传统钻孔引流术逐渐暴露出其缺点。尤其是颅骨钻孔后于硬膜下腔置管，由于无法在直视下操作，常可造成脑组织损伤及血管损伤，引起急性脑内或硬膜下血肿[6]。而且常无法充分冲洗血肿而造成血肿残留，且当存在血肿包膜或分隔时无法处理，导致无法完全清除血肿，增加血肿复发的概率[7]。

近年来，神经内镜逐渐被引入此手术。神经内镜下可直视操作，可将冲洗管放置在需要的地方进行彻底冲洗，并且配合神经纤维器械可清除血肿包膜和分隔，大大降低了传统钻孔引流术的弊端[2]。但由于神经内镜价格相对昂贵，基层医院常常无法配置。因此，在基层医院应用鼻内镜替代神经内镜进行钻孔引流术成为一种可能。本研究结果显示，鼻内镜辅助钻孔引流术治疗CSDH，相较于传统钻孔引流术，其术后第1、2 w总有效率均较高，住院时间缩短，并发症发生率及复发率均降低(P＜0.05)，表明鼻内镜辅助钻孔引流术，可提高治疗CSDH的效果，降低并发症发生率及复发率，这是因为鼻内镜下，可更有效、重复引流，清除血肿、尤其是血肿包膜和分隔，提高了引流效果。

综上所述，鼻内镜辅助钻孔引流术治疗慢性硬膜下血肿，临床疗效优于传统钻孔引流术，可缩短住院时间，降低手术并发症发生率及复发率。鼻内镜能够替代价格昂贵的神经内镜，可在基层医院推广使用。