瘢痕子宫不同前壁下段肌层厚度产妇妊娠结局比较

王克军，耿兴兰，康有梁

瘢痕子宫是指子宫既往有过手术史，经过一系列组织修复的过程后，所形成的有瘢痕的子宫。最常见于剖宫产、肌壁间肌瘤剥除手术后，而尤以剖宫产手术后更为普遍[1-3]。随着剖宫产率的持续上升，有剖宫产史的瘢痕子宫的孕妇数量也在不断增加。尤其近年来，我国生育政策的调整，对二胎政策的放开，加速了瘢痕子宫孕妇数量的增加，瘢痕子宫孕妇再次生育的相关问题日渐突出，急需对其深入认识并加强孕期管控[4-6]。本研究以瘢痕子宫妊娠结局为指标，分析不同瘢痕子宫前壁下段肌层厚度对妊娠结局的影响，深入对瘢痕子宫认识，为临床选择分娩方式和制定干预措施提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 于2017年5月～2019年2月，选取医院收治的有剖宫产史、妊娠周期＞37 w的孕妇为研究对象，均在妊娠38 w时，采用超声技术测量瘢痕子宫前壁下段肌层厚度，根据测量结果对孕妇进行分组，肌层厚度＞3 mm者为Ⅰ级组，2～3 mm者为Ⅱ级组，＜2 mm者为Ⅲ级组。

纳入标准：首次剖宫产切口是横切口；胎位为头位；单胎再次妊娠；无遗传病史。排除标准：巨大胎儿；剖宫产≤2次；未足月；合并其他子宫手术史；伴有心、肝以及肾等重要器官疾病或者病史者。

从上述3组中，每组便利随机抽样40例，合计120例，3组一般资料比较皆无显著差异（P＞0.05，表1）。入选孕妇及其家属对本研究均知情、签署相关同意书，并通过医院伦理委员会的审核批准。

1.2 检查方法 采用Voluson E6、E8彩色多普勒超声诊断仪（GE公司），二维腹部探头，探头频率：浅表高频探头8～14 MHz，腹部凸阵探头3.5 MHz。嘱咐患者检查前大量饮水，使膀胱憋尿达到充盈。患者取仰卧位，小腹完全暴露，首先常规超声检查孕妇的腹部情况，然后于耻骨联合上放置探头，从而确保最先显露的部位是前方子宫基层最薄处；使用高频探头进行纵横扫描，观察子宫浆膜层、肌层以及蜕膜层情况。探讨定位于膀胱壁与子宫浆膜层至绒毛膜的位置，在最薄处实施纵向测量3次，求取均值，为前壁下段肌层厚度[7]。倘若下段肌层较薄，难以鉴别，则可以将探头移动到子宫肌层较厚之处，逐渐向下移探头，直到子宫前壁下段，进而探查和定位子宫前壁肌层的持续性。

1.3 观察指标

1.3.1 分娩方式 所有产妇均先试行阴道分娩，当出现先兆子宫破裂时，立即转剖宫产。

1.3.2 产后24 h出血量及缩宫素用量 根据术中及术后引流量，统计产后24 h出血量，并统计分娩过程中缩宫素使用量。

1.3.3 异常胎盘及新生儿窒息发生情况 根据孕期保健手册、分娩记录、剖宫产手术记录，统计孕妇前置胎盘，胎盘粘连/植入、胎盘早剥以及新生儿窒息等发生情况。

1.3.4 并发症 统计患者并发症发生情况，主要包括子宫破裂，感染及出血等。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0统计软件分析，计数资料以频数和百分率表示,采用χ2检验；计量资料以±s表示，采用F检验和t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组分娩方式比较 3组的阴道分娩率由高到低依次为Ⅰ级组＞Ⅱ级组＞Ⅲ级组，剖宫产率由高到低依次为Ⅲ级组＞Ⅱ级组＞Ⅰ级组，各组间均有显著差异（P＜0.05，表2），其中Ⅲ级组全部采用剖宫产。

表13 组一般资料比较（n=40）

表23 组分娩方式比较［n（%）］

2.2 3组产后24 h出血量及缩宫用量比较 3组的产后24 h出血量和缩宫素用量由高到低依次为Ⅲ级组＞Ⅱ级组＞Ⅰ级组，各组间均有显著差异（P＜ 0.05，表 3）。

2.3 3组异常胎盘及新生儿窒息率比较 3组前置胎盘、胎盘粘连及新生儿窒息率等发生率由高到底依次为Ⅲ级组＞Ⅱ级组＞Ⅰ级组，各组间均有显著差异（P＜0.05），而胎盘早剥发生率在3组之间比较差异不明显（P＞0.05）。见表4。

表33 组产后24h出血量及缩宫用量比较（n=40）

表43 组不同类型异常胎盘及新生儿窒息率比较［n（%）］

2.4 3组并发症比较 3组并发症发生率由高到低依次为Ⅲ级组＞Ⅱ级组＞Ⅰ级组，各组间比较均有显著差异（P＜ 0.05，表 5）。

表53 组并发症比较［n（%）］

3 讨论

对于具有剖宫产病史再次妊娠的产妇而言，由于害怕子宫瘢痕部位破裂，所以，大多数都会选择剖宫产的分娩方式，但是瘢痕子宫并不是剖宫产的绝对指征，部分瘢痕愈合较为理想的产妇，可以在严密监护的条件下实行阴道试产[8]。有文献报道，孕妇晚期的子宫下段剖宫产瘢痕处肌层厚度通常处于2～4.1 mm时，被看作是子宫撕裂或者破裂阴性估计值；而瘢痕处肌层厚度处于0.7～2.1 mm时,被看作是子宫撕裂或者破裂的阳性估计值[9]。

就目前来看，临床上常使用超声测量孕妇子宫下段肌层厚度，并且采用高频超检查，除了能够清晰显示妊娠晚期子宫前壁下段腹膜的反折、肌层细微结构、蜕膜层以及子宫肌层的变化情况外，还能够精准地评估妊娠晚期子宫破裂或先兆破裂等现象，进而及时采取有效的防治措施，提高母婴的生命安全[10]。与此同时，超声测量层次清晰、操作便捷，图像直观，其临床指导价值较高。

本研究结果表明，3组的阴道分娩率由高到低依次为Ⅰ级组＞Ⅱ级组＞Ⅲ级组，剖宫产率由高到低依次为Ⅲ级组＞Ⅱ级组＞Ⅰ级组，其中Ⅲ级组全部采用剖宫产，说明如果子宫前壁下段瘢痕愈合欠佳，瘢痕组织的弹性就会大大降低，瘢痕厚度＜2 mm时，则不宜采取阴道分娩方式，应提前安排剖宫产分娩，防止子宫破裂风险。3组的产后24 h出血量和缩宫素用量由高到低依次为Ⅲ级组＞Ⅱ级组＞Ⅰ级组，这是因为当瘢痕子宫再次分娩时，瘢痕组织会影响子宫的收缩，且瘢痕越严重，影响越大，因此，产后出血量越多，缩宫素的用量也越大[11]。

本研究发现，3组产后前置胎盘、胎盘粘连及新生儿窒息率等发生率由高到底依次为Ⅲ级组＞Ⅱ级组＞Ⅰ级组，说明严重瘢痕子宫孕妇的前置胎盘、新生儿窒息、胎盘粘连（植入）的风险性明显高于轻度子宫瘢痕孕妇。有研究报道，妊娠时瘢痕子宫的胎盘附着于子宫下段宫颈或瘢痕处，不能向宫腔方向迁移，因此，易进展为前置胎盘[12]。3组并发症总发生率由高到低依次为Ⅲ级组＞Ⅱ级组＞Ⅰ级组，说明瘢痕程度越严重，发生子宫破裂、感染及出血等风险越大，术前应做好相应的防治准备。

综上所述，子宫瘢痕程度越严重，对分娩结局的影响越大。瘢痕子宫前壁下段肌层厚度＜2 mm的孕妇再次妊娠分娩方式，不宜采取阴道分娩方式，应提前安排剖宫产分娩，防止子宫破裂风险，并于术前应做好各类并发症的防治准备。