TAPP术中腹股沟直疝假性疝囊的不同处理方式的临床研究

陈 英，崔 明，冯 晨，乔 丹，丁 莹

腹股沟疝是普通外科常见的疾病[1]，若想治愈仅能通过手术的方式[2]。目前对于腹股沟疝手术治疗已经从传统的开放式疝修补术，发展到具有微创、美容等效果的腹腔镜疝修补术[3]，据入路不同分为经腹膜前法(TAPP)、完全经腹膜外法(TEP)和经腹腔内补片植入术(IPOM)[4]。其中，TAPP术是腹腔镜下腹股沟疝修补术的经典术式[5]。尽管TAPP术治疗腹股沟疝有诸多优势，但术后仍有多种并发症，如血清肿、补片感染、术区不适感等。因直疝有假性疝囊（即直疝缺损处明显增厚的腹横筋膜），术后渗液常积聚在此空隙形成血清肿，故腹股沟直疝TAPP术后血清肿发生率较斜疝高[6]。为降低腹股沟直疝术后血清肿的发生，本研究回顾性分析了487例腹股沟直疝患者行TAPP术的临床资料，探讨在TAPP术中对假性疝囊的不同处理方式的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集2010年12月～2018年12月在医院行TAPP术腹股沟直疝患者的临床资料，纳入标准：（1）经术前症状、体征或B超初步诊断为单侧腹股沟直疝；（2）术中腹腔镜探查为单侧腹股沟直疝。排除标准：（1）患侧有腹股沟疝修补手术史；（2）术中腹腔镜探查为复合疝、对侧隐匿疝、股疝等；（3）术前1 w服用过镇痛药物；（4）有严重心肺功能障碍、凝血功能异常等疾病，不能能耐受全身麻醉者。

共纳入符合条件患者487例，平均年龄71.39（58～82）岁，其中男性 413例，女性 74例。 根据TAPP术中是否固定假性疝囊，将患者分为固定组（273例）与普通组（214例）。固定组，年龄67～80岁，平均72.25岁；普通组，年龄58～82岁，平均70.61岁。两组一般临床资料比较无显著差异（P＞0.05）。

1.2 材料 所有患者修补材料均采用聚丙烯补片（美国强生公司，规格10 cm×15 cm）；补片固定时均采用不可吸收的螺旋钉枪（美敦力公司）；固定组术中缝合固定假性疝囊时均采用3-0 ProleneTM缝线[美国强生公司，国食药监械（进）字2014第2652913号]；缝合腹膜时均采用3-0 V-LocTM 180倒刺线（美敦力公司，国械注进 20163653015）连续缝合关闭腹膜。

1.3 手术方法 患者均行全身麻醉，取仰卧位，头低脚高15°，并向健侧倾斜15°，按照《腹腔镜腹股沟疝手术操作指南（2017版）》[7]行TAPP术。固定组术中在腹腔镜摄像镜头直视下分离腹膜，于直疝缺损处将疝囊完整剥离，然后将假性疝囊拉出，用3-0 ProleneTM缝线将假性疝囊缝合固定于耻骨梳韧带和腹直肌下缘及腹壁坚韧组织。而普通组仅将假性疝囊拉出，不对假性疝囊作任何固定处理。

1.4 观察指标 统计患者的手术时间；分别在术后第1 d和第3 d，使用视觉模拟评分法[8]评估患者的疼痛程度；统计患者术后1 w并发症（血清肿、术区不适感、术后补片感染等）的发生情况。患者出院后随访1～3个月，于门诊行体格检查及腹股沟区B超检查，若随访患者不方便门诊复查，则通过电话回访进行随访或建议至当地医院复查腹股沟区B超，了解复发情况。

1.5 统计学方法 应用SPSS统计软件分析，计量资料用±s表示，组间比较采用t检验；计数资料采用频数和百分率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术时间及术后疼痛评分比较 两组手术时间和术后第1 d和第3 d的疼痛评分比较无统计学差异（P＞ 0.05，表 1）。

表1 两组手术时间及术后疼痛评分比较

2.2 两组术后并发症和复发比较 固定组术后血清肿发生率较普通组低（P＜0.05），而两组其他术后并发症发生率和复发率比较均无统计学差异（P＞0.05），见表 2。

表2 两组术后并发症和复发比较（例）

3 讨论

TAPP术已有近30年历史，已经成为腹腔镜腹股沟疝修补术的首选术式[5]。国内外关于TAPP术后血清肿发生率报道差异甚大1.9%～11%[9]，特别是腹股沟缺损直径＞3 cm的患者，行腹股沟疝修补术后，血清肿发生率更高[6]。血清肿是积聚在人体潜在腔隙或术后形成的腔隙内的渗出液，而TAPP术后血清肿主要是存在于补片与前腹壁之间的渗出液。其成因多种多样，包括术前患者基础疾病、补片材质不同、手术方式不同、疝囊横断与剥离等。而且不仅与上述各原因相关，甚至还与假性疝囊是否固定及固定材料有关。屈坤鹏等[10]在TAPP术中采用医用胶及钉枪固定直疝假性疝囊，预防术后血清肿的疗效对比研究结果显示，不仅固定假性疝囊可有效地减少术后血清肿的发生，而且指出医用胶对于减少术后血清肿效果更佳，说明直疝术后血清肿的发生确实与是否固定假性疝囊有关，甚至还与固定假性疝囊的材料密切相关。

与腹股沟斜疝相比，腹股沟直疝存在假性疝囊，术后渗液容易在此积聚导致血清肿的形成。因此，在手术过程中，本研究固定组用3-0 ProleneTM缝线将腹股沟直疝处增厚腹横筋膜缝合固定，以消除此处的空腔，达到减少术后血清肿发生的目的。结果显示，固定组术后血清肿发生率较普通组低（P＜0.05），而两组在其他术后并发症发生率、复发率、术后第1 d第3 d的疼痛评分及手术时间的比较均无统计学差异（P＞0.05），说明腹股沟直疝在TAPP术中固定假性疝囊能减少术后血清肿的发生，且不增加术后疼痛程度，也不会增加术后并发症及复发率。

综上所述，TAPP术中腹股沟直疝疝囊完整剥离后，将假性疝囊拉出采用3-0 ProleneTM缝线缝合固定，可有效地减少术后血清肿的发生，有助于提高手术效果及手术质量。因此建议，腹腔镜腹股沟直疝修补术中，应提倡固定假性疝囊。