我院门急诊糖皮质激素类药物专项处方点评分析

2019-11-14李彦璋肖伯安

中国当代医药 2019年26期

李彦璋　肖伯安

[摘要]目的分析我院门急诊糖皮质激素类药物的使用情况，促进临床合理用药。方法抽取2018年1～12月我院门急诊1200份糖皮质激素处方，根据《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》，填写处方点评工作表，进行汇总、分析和点评。结果 1200份糖皮质激素处方中，使用频次最多的药物是布地奈德混悬液（35.67%），其次为地塞米松磷酸钠注射液（25.08%）。使用糖皮质激素前5位的科室中，儿科使用率居所有科室的首位（41.17%）。合理处方1018份（84.83%），不合理处方182份（15.17%），主要表现为适应证不适宜（31.87%）和全身性给药不适宜（30.77%），有96份（8.00%）处方难以点评。结论我院糖皮质激素类药物存在不合理应用现象，临床医生应强化用药意识，药师应提高处方审核能力，确保糖皮质激素类药物合理应用。

[关键词]糖皮质激素;处方点评;不合理使用

[中图分类号] R969.3 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）9（b）-0156-04

Analysis of special prescription points of glucocorticoids in outpatient and emergency departments of our hospital

LI Yan-zhang XIAO Bo-an

Department of Pharmacy， The Fifth Affiliated Hospital， Southern Medical University，Guangdong Province， Guangzhou 510900，China

[Abstract] Objective To analyze the use of glucocorticoids in outpatient and emergency departments of our hospital and promote rational drug use in clinic. Methods A total of 1200 prescriptions of glucocorticoids in outpatient and emergency departments of our hospital from January to December 2018 were selected， according to the Guiding Principles for Clinical Application of Glucocorticoids and the Guidelines for Special Evaluation of Prescriptions in Beijing Medical Institutions （Trial Implementation）， the prescription review worksheet was filled in， summarized， analyzed and commented. Results Among 1200 glucocorticoid prescriptions， Budesonide Suspension （35.67%） was the most frequently used drug， followed by Dexamethasone Sodium Phosphate Injection （25.08%）. Among the top five departments used glucocorticoids， the paediatric utilization rate ranked first in all departments （41.17%）. There were 1018 rational prescriptions （84.83%） and 182 unreasonable prescriptions （15.17%）. The main manifestations were inappropriate indications （31.87%） and inappropriate systemic administration （30.77%）. 96 （8.00%） prescriptions were difficult to comment. Conclusion There is unreasonable use of glucocorticoids in our hospital. Clinicians should strengthen the awareness of drug use. Pharmacists should improve the ability of prescription review to ensure the rational use of glucocorticoids.

[Key words] Glucocorticoid; Prescription review; Unreasonable use

糖皮質激素（glucocorticoid，GCs）是肾上腺皮质激素的一种，是由肾上腺皮质分泌的一类甾体激素，因其调节糖的代谢而得名[1]。1948年，Phillip Hench将可的松第1次用于治疗1例活动性类风湿关节炎的女性获得显著疗效，自此糖皮质激素类药物得到广泛应用，同时诸多不良反应也逐渐被发现，如诱发和加重感染、骨质疏松与自发性骨折无菌性骨坏死、对儿童生长发育和生殖功能的影响等[2]。大多数，不良反应源自糖皮质激素的盲目滥用，因此，如何正确、合理的应用糖皮质激素是提高治疗效果、减少不良反应发生的关键。

1资料与方法

1.1一般资料

通过智能化合理用药系统（广东益睦信息技术服务公司）随机抽取我院门急诊2018年1～12月1200份糖皮质激素处方进行汇总、分析及点评，患者年龄18 d～88岁。

1.2方法

以2011年原卫生部颁布的《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》[3]、相关循证医学、药品说明书作为点评依据，填写点评工作表，进行结果统计及点评分析。

1.3统计学方法

采用Excel 2007对糖皮质激素使用的科室、品种、不合理情况进行统计分析。

2结果

2.1 GCs药物的使用情况

我院门急诊常用的GCs类药物剂型包括外用、口服及注射共3种。主要药物有布地奈德混悬液、地塞米松磷酸钠注射液、醋酸泼尼松片、甲泼尼龙片、妥布霉素地塞米松滴眼液等。布地奈德混悬液使用频次最多（35.67%），其次为地塞米松磷酸钠注射液（25.08%）、醋酸泼尼松片（14.50%）等（表1）。

2.2使用GCs前5位的科室

使用GCs前5位的科室中，儿科使用率居所有科室的首位（41.17%），其次为耳鼻喉科（16.25%）、皮肤科（9.42%）、眼科（5.92%）和急诊科（5.17%）（表2）。我院GCs药物使用的科室分布，基本符合该科室疾病谱特点。

2.3不合理用药处方和难以点评处方的类型分布

合理处方1018份（84.83%），不合理处方182份（15.17%），主要表现为适应证不适宜（31.87%）和全身性给药不适宜（30.77%），有96份（8.00%）处方难以点评（表3）。

3讨论

3.1适应证不适宜

适应证不适宜处方在不合理处方中最多，占31.87%（58/182）。点评结果显示临床存在使用GCs单纯退热、预防输液反应等情况，反映个别医生临床使用GCs的随意性较大，未严格把握给药指征。如诊断为发热待查或上呼吸道感染，使用地塞米松注射液或甲泼尼龙片退热，GCs不单纯用于退热。发热是病毒或细菌等病原体引起的，使用GCs不仅没有杀菌、抗病毒作用，且降低机体的免疫防御，激发或加重感染，掩盖病情，增加治疗的难度。即使病情暂时缓解，易造成病情反复，尤其是老人和小儿患病群体。因此，排除自身免疫疾病、肝肾功能不全、急重症等特殊情况[4-5]，多数疾病的发热使用非甾体抗炎药（NSAIDs）为主，在发热原因未明前，谨慎使用GCs。

GCS具有免疫抑制作用，某些病毒性疾病的患者使用GCs不当可加重病情。因此，临床诊断为带状疱疹或带状疱疹后遗神经痛使用泼尼松片口服，有学者认为其适应证不适宜[6]。经临床研究GCs可减轻急性期疱疹炎症损伤、缩短愈合时间[7]，在配合规范抗病毒药物治疗情况下，急性期带状疱疹患者可使用GCs，但使用GCs治疗带状疱疹神经后遗症暂不支持。

3.2全身性给药（静脉/口服）不适宜

门急诊GCs滥用还表现在全身性给药不适宜，占不合理处方的30.77%（56/182）。临床应根据病情的轻重决定GCs全身或局部用药，避免不必要的全身性给药可减少不良反应的发生。皮炎、湿疹等原则上不全身应用GCs，以局部应用为主。在继发自敏性皮炎或面积广泛、渗出明显，应用其他药物难以迅速控制者，考虑短期内全身使用GCs[2]。鼻窦炎、儿童分泌性中耳炎等耳鼻咽喉疾病多建议GCs局部或口服用药[8-9]。考虑GCs输液时可参考以下指征[10]：①口服给药不适宜的患者（如吞咽困难）;②严重吸收障碍（如呕吐、严重腹泻、胃肠道疾病或肠功能吸收障碍等）;③病情危重，发展迅速，组织需达到高药物浓度。因此，门急诊除了危急重症等特殊情况，对于大多数轻中度症状的患者，应局部或口服用药，不必静脉给药。对于诊断为上呼吸道感染、急性咽炎、鼻窦炎、湿疹、皮炎等静脉使用GCs，可点评其静脉使用指征不明，静脉使用容易诱发不良反应，属于过度输液。

3.3联合用药不适宜

联合用药不适宜主要表现在两个方面，一方面GCs与其他药物配伍使用时，由于理化性质不同，易发生浑浊、沉淀、产生气体及变色等外观异常的现象。如地塞米松注射液与20%甘露醇混合后静脉滴注，由于地塞米松注射液为有机酸钠盐，甘露醇为过饱和溶液，两者混合容易析出结晶[11]。甲泼尼龙注射液与维生素B6配伍出现白色浑浊物等，GCs与多种药物有配伍禁忌，建议单独使用[12]。另一方面GCs与其他药物联合使用，可能使药物的副作用或毒性增强，治疗作用减弱或药品的稳定性降低，引起不良反应。如泼尼松片与布洛芬片联合应用;甲泼尼龙片与阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片联用，以上聯用常见于冠心病、类风湿关节炎、腰腿骨痛等慢性疾病患者。GCs可促进胃酸分泌，诱发消化道溃疡。NSAIDs类药物通过抑制环氧化酶-1减少具有胃肠保护作用的前列腺素合成，削弱胃黏膜膜屏障的作用，导致消化道溃疡的发生。氯吡格雷则通过抑制血小板衍生生长因子和血小板释放的血管内皮生长因子，加重消化道损伤。上述药物均是发生胃肠道反应的独立危险因素，长期联合使用可增加患者消化道出血的风险[13]。因此，联合用药时应充分考虑药物不良反应的叠加，避免联合用药，如必须联合使用时应使用相应的保护剂如胃黏膜保护药质子泵抑制剂等。

3.4遴选药品不适宜

GCs类药物因为其作用时间及抗炎效果的不同，选用时应结合药物特点、作用人群及病情等影响因素。如诊断为系统性红斑狼疮，28周孕龄的孕妇，选用地塞米松片口服不合理。根据美国食品药品监督管理局（FDA）妊娠药物分级，地塞米松属于C级药物，地塞米松因不能被胎盘灭活，可通过胎盘屏障，影响胎儿发育。同时地塞米松作用时间长，可持久抑制小丘脑-垂体-肾上腺轴的功能，不适宜孕妇长期用药。泼尼松因可被胎盘的11β-羟基类固醇脱氢酶灭活，仅少量进入胎儿，可用于治疗母亲原发病，适合妊娠期红斑狼疮患者长期用药控制病情[14-15]。肝功能障碍患者，应选用不需肝脏代谢直接起作用的泼尼松龙与氢化可的松等。

遴选药物不适宜还表现在外用GCs上，如诊断为湿疹，年龄8岁，选用复方地塞米松乳膏外用。由于老年人、儿童、婴幼儿皮肤薄，代谢功能差，地塞米松等强效及超强效激素容易体内积蓄产生局部及系统不良反应，应谨慎使用，此类人群临床可选弱效或软性激素如糠酸莫米松、醋酸氢化可的松等[16]。

3.5溶媒不适宜

一般认为使用0.9%氯化钠注射液作溶媒可加重地塞米松引起的水钠潴留，故应遵循药品说明书以5%葡萄糖注射液作溶媒。溶媒问题仍有争议：①从药剂、药理和配伍禁忌角度分析，地塞米松与0.9%氯化钠注射液可以配伍;②其他GCs如甲泼尼龙、氢化可的松导致的水钠潴留比地塞米松强[2]，却可以用0.9%氯化鈉注射液配伍;③地塞米松对糖代谢影响相对较大，容易引起高血糖，尤其是大剂量时可导致类固醇性糖尿病的发生。因此，地塞米松注射液使用5%葡萄糖注射液作溶媒也未必完全正确，特殊情况下如糖尿病患者也可考虑使用0.9%氯化钠注射液作溶媒。

除上用药不适宜外，还有使用地塞米松注射液配伍呋麻滴鼻液滴鼻，地塞米松注射液雾化吸入等各种不适宜处方。

3.6难以点评处方原因分析

难以点评处方达96份，占全部点评处方的8.00%，之所以出现这种现象其因为：①处方信息有限，病历记录不全，难以知晓患者全面疾病信息及医生用药目的，导致处方点评工作的遗漏及偏颇。②临床诊断过于笼统导致GCs使用指征不明，如诊断为鼻窦炎，给予甲泼尼龙片口服。临床指南仅推荐对慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者，尤其是严重复发性鼻息肉患者，可给予短期口服GCs治疗。皮炎患者因不知道其轻重程度难以判断该药物全身还是局部使用GSC等。③药师知识水平参差不齐，部分药师对疾病指南、临床知识不熟悉，临床实践经验少，难以对处方作出合理审核。

综上所述，我院糖皮质药物使用基本合理，但仍有部分不合理现象。糖皮质激素是一把“双刃剑”，效果显著，不良反应也较多。因此，临床医生应提高用药意识，严格把握用药指征，药师也应合理应用信息系统及丰富药学、临床知识，把工作进一步细化，提高处方审核能力，为患者安全合理用药保驾护航。

[参考文献]

[1]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].17版.北京：人民出版社，2011：609-610.

[2]卫生部.糖皮质激素类药物临床应用指导原则[J].中华内分泌代谢杂志，2012，28（2）：171-202.

[3]卫生部办公厅.卫生部办公厅关于转发《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》的通知[S].卫办医管函[2012]1179号，2012-12-26.

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