活血通络汤联合达比加群酯预防老年下肢骨折术后深静脉血栓临床观察

张彦伟 李 兵

老年人群由于骨质疏松很容易导致下肢骨折的发生。目前为止，手术仍是下肢骨折治疗的主要方法[1]。但骨折术后容易引起机体凝血功能异常(可维持4周)，致使深静脉血栓(DVT)发生的概率较高。另外，大多老年患者伴有高血压、糖尿病等慢性疾病，手术创伤又诱发高凝状态及炎性因子水平升高，很容易导致血栓的形成[2]。因此，寻求预防DVT发生的方法非常有必要。本研究动态观察活血通络汤联合达比加群酯预防老年下肢骨折术后深静脉血栓的效果，以为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年10月—2018年10月在本院进行老年下肢骨折术的患者88例，并根据随机数字表法分为观察组与对照组各44例。对照组中男21例，女23例；年龄62～77岁，平均(67.59±5.71)岁；骨折部位：股骨干8例，胫骨干10例，髋部14例，胫骨平台12例；受伤原因：车祸15例，高空坠落伤8例，砸伤14例，摔伤7例；并发慢性疾病：高血压8例，糖尿病9例。观察组中男24例，女20例；年龄61～78岁，平均(68.01±5.83)岁；骨折部位：股骨干11例，胫骨干12例，髋部10例，胫骨平台11例；受伤原因：车祸11例，高空坠落伤9例，砸伤11例，摔伤13例；并发慢性疾病：高血压7例，糖尿病8例。2组在性别、年龄、骨折部位、受伤原因及并发慢性疾病等一般资料方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入标准1)均进行X线检查确诊是下肢骨折，诊断根据《实用骨科学》第4版[3]；2)在手术前均进行彩色多普勒超声检测，无下肢DVT发生；3)无严重心、肝、肾等重要脏器功能不全、无病理性骨折；4)均经医学伦理委员会同意，家属或患者签署知情同意书。

1.3 排除标准1)有凝血功能障碍、肝肾功能异常者；2)病情不能控制的高血压、糖尿病患者；3)合并肿瘤、免疫系统疾病、血液系统疾病等患者。

1.4 治疗方法2组患者在术后均服用达比加群酯胶囊(Boehringer Ingelheim International GmbH生产，批准文号：H20130282，规格：110 mg/粒)，1粒/次，2次/d，进食或空腹时服用均可。观察组在此基础上加服本院自拟的活血通络汤，组方：当归、桃仁、秦艽、五灵脂、羌活、香附、川牛膝、川芎各10 g，地龙、没药、红花、炙甘草各6 g。水煎服，1剂/d，分早晚2次服用。2组均连用药14 d。

1.5 观察指标1)DVT发生率：观察2组患者术后第3 d、第7 d、第14 d、第21 d时DVT发生情况。DVT诊断标准[4]：患者的患侧肢体表现剧烈疼痛，患肢有色素沉着(青紫或暗红)，触摸有肿胀感，与健侧肢体比较，患侧肢体温度较高，局部有压痛感；彩色超声健侧有肢体血栓征象；Luke征、Homan征及Neuhof征显示阳性。DVT发生率=(DVT发生例数/患者总例数)×100%。2)观察患者治疗前、治疗第3 d、7 d、14 d时的凝血功能：D-二聚体(D-D)、活化部分凝血酶时间(APTT)、血浆凝血酶原时间(PT)。抽取患者空腹晨静脉血用全自动血凝仪(Stago Compact)检测。3)观察患者治疗前、治疗第3 d、7 d、14 d时的相关炎性因子水平：肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)水平。抽取患者空腹晨静脉血，检测用酶联免疫吸附法(ELISA)。试剂盒由芬兰Oiron公司提供，操作严格按照说明书进行。4)观察2组治疗中发生的不良反应。

2 结果

2.1 2组患者DVT发生率比较观察组DVT发生率为6.82%，明显低于对照组(25.00%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者DVT发生率比较 (例，%)

2.2 2组患者凝血指标比较2组治疗前D-D、APTT及PT水平差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，2组治疗第3 d、7 d、14 d时D-D水平均明显降低，APTT及PT水平明显升高，P<0.05；组内比较，2组治疗第3 d、7 d及14 d时D-D、APTT及PT水平两两比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；与对照组比较，观察组治疗第3 d、7 d、14 d时D-D水平均显著降低，APTT及PT水平均显著升高，P<0.05。见表2。

表2 2组患者凝血指标比较 (例，

注：与治疗前比较，1)P<0.05；与对照组比较，2)P<0.05

2.3 2组患者相关炎性因子比较2组治疗前TNF-α、CRP及IL-6水平差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，2组治疗第3 d、7 d、14 d时TNF-α、CRP及IL-6水平均明显下降，P<0.05；组内比较，2组治疗各时间点(第3 d、7 d及14 d)TNF-α、CRP及IL-6水平依次比较，均明显下降(P<0.05)；与对照组比较，观察组治疗第3 d、7 d、14 d时TNF-α、CRP及IL-6水平均显著下降(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者相关炎性因子比较 (例，

注：与治疗前比较，1)P<0.05；与对照组比较，2)P<0.05

2.4 2组患者不良反应发生率比较观察组在治疗中出现胃肠道不适2例，肝功异常1例，不良反应发生率为6.82%；对照组治疗中出现胃肠道不适1例，肝功能异常1例，不良反应发生率为4.55%，2组比较，χ2=0.189，P=0.664>0.05。

3 讨论

下肢骨折在老年人群中属于一种常见的骨折类型，多因外伤所致。手术操作能够导致下肢血管壁发生损伤，术后器械操作不当或骨水泥发生热聚合反应均能导致血管壁损伤，使血小板的黏附性增强；患者术后活动受限也是血栓形成的重要因素。下肢静脉血栓若不能及时治疗则容易导致肺栓塞，从而危及患者的生命。由此，对于下肢骨折术的患者，预防下肢静脉血栓的发生非常重要。

达比加群酯属于凝血酶抑制剂，其能够与凝血酶特异位点进行结合，造成纤维蛋白原发生裂解，进而预防血栓的形成。现已在肺动脉栓塞、DVT治疗中广泛应用。DVT在中医学中属于“瘀血”“脉痹”等范畴，络脉湿阻血凝为其主要病机，因此对其治疗应以活血通络为主。活血通络汤方中以化瘀、通络、活血药物为主，方中羌活、秦艽祛湿止痛、地龙止痛通络、香附活血行气等，全方药合用共奏止痛通痹、祛瘀活血等功效。现代医学证实[4]，方中的红花、当归、桃仁、川芎具有改善血凝状态、抑制血小板聚集的作用，从而预防血栓的形成；牛膝、甘草及香附则具有镇痛、抗炎的作用；五灵脂则对平滑肌痉挛有缓解作用；地龙具有溶血、解热及镇静的作用；秦艽则有抗组胺、抗过敏、抗炎及镇静作用。同时说明组方中多种药物成分具有抗凝、溶栓、降纤、扩血管等作用。本研究结果显示，使用活血通络汤的观察组治疗后DVT发生率明显低于对照组，由此提示，下肢骨折术后及时给予活血通络汤联合达比加群酯治疗更能有效预防下肢静脉血栓的形成。从本研究结果看，2组在术后各时间点DVT发生率均以术后第14 d前DVT发生率最高，由此提示，对于下肢骨折术患者，术后14 d前要加强观察与预防治疗，从而降低DVT发生率。

创伤、手术创伤与炎性反应关系密切，手术患者血清中TNF-α、CRP及IL-6等炎性因子水平与预后呈负相关。老年慢性疾病也是导致炎性因子水平增高的重要原因。炎性因子能够促进血小板聚集，使血管内皮功能损伤，使机体高凝状态加重，因此，炎性因子可以作为血栓发生风险评价的关键指标之一。本研究结果显示，2组炎性因子在治疗前均较高，这与手术创伤等有关，在治疗3 d、7 d、14 d时2组炎性因子(TNF-α、CRP及IL-6)水平均呈明显下降趋势，但以观察组下降更明显，由此提示，活血通络汤联合达比加群酯用于下肢骨折术后更能降低炎性反应，避免DVT发生。此结果与曹永飞[4]的研究一致。

APTT、PT为常用的评估凝血功能的指标，D-D为纤维蛋白降解、交联血小板激活的特异性物质，其血清水平的高低能够反映纤溶系统功能及血栓风险的发生，其也可作为机体高凝状态评价的重要指标。欧永强[5]的研究显示，D-D水平与DVT发生率呈正相关。本研究结果显示，2组患者各时间点APTT、PT水平均明显高于治疗前，D-D水平明显低于治疗前，2组APTT、PT水平随着治疗时间的增加而逐渐升高，D-D水平随着治疗时间的增加而逐渐降低，且以观察组改善效果更明显，进一步说明活血通络汤联合达比加群酯治疗的优越性。从不良反应方面分析，2组不良反应发生率差异不明显，且不良反应轻微，有较高的安全性。

综上所述，对于下肢骨折术患者，其术后给予活血通络汤联合达比加群酯治疗能明显减轻术后炎性反应，改善高凝状态，降低DVT发生率，且有较高的安全性。