Ⅰ～Ⅱ期子宫内膜异位症合并不孕患者术后基于体质辨识的中医综合治疗疗效观察

邬素珍， 许焕英， 朱巧玲， 陈玉， 谭敏华， 陈霞

（佛山市禅城区中心医院中医妇科，广东佛山 528000）

子宫内膜异位症（endometriosis，EM），简称内异症，是腺体和间质等具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的其他部位而引起的一种妇科常见病，主要临床表现为渐进性加重的痛经、盆腔广泛的粘连及不孕。EM在育龄妇女的人群发病率为10%～15%，约50%的EM患者合并不孕，是导致不孕的主要因素之一[1]。对于EM合并不孕，腹腔镜是首选的手术治疗方式，根据腹腔镜术中情况评估EM的类型、分期及生育指数（EFI）评分，可给予患者术后生育指导。目前学者们对于Ⅰ～Ⅱ期EM合并不孕患者腹腔镜术后多采取短期的期待治疗半年，未孕者则积极采用促排卵或行人工授精治疗3～4个周期，如未孕则转体外受精—胚胎移植（IVF-ET）治疗[2]。但目前Ⅰ～Ⅱ期EM合并不孕患者术后期待治疗的妊娠率不高，有报道Ⅰ～Ⅱ期EM术后受孕机会波动在14%～45%[3]，即使通过IVF-ET治疗妊娠成功率也只有46.5%[4]，而多数不孕夫妇仍希望通过传统医学手段达到自然妊娠的目的。

中医关于EM的认识，一般将其归属于“痛经”、“癥瘕”、“不孕”等范畴，认为“肾虚血瘀”是EM合并不孕的重要病机。前期研究中通过应用活血化瘀、补肾固本法口服中药和中药保留灌肠合治EM患者取得良好的疗效[5-6]；并在前期岭南地区多中心的研究发现，阳虚质、血瘀质、气郁质与EM发病呈正相关，是EM发病的危险体质，在此基础上我们结合多年的临床经验和研究结果，拟定基于体质辨识的中药内服、灌肠内外合治的综合治疗方案，使偏颇体质恢复至平和体质，降低EM的发病率及复发率，在EM的防治上有重要的意义[7]。本研究对2015年1月至2016年12月在我院中医妇科和西医妇科病房住院的不孕症患者，并经腹腔镜手术诊断为Ⅰ～Ⅱ期的EM者，采用中药内异方口服和排毒活血灌肠方保留灌肠的中医综合治疗，随访患者术后2年内的妊娠率，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组选取2015年1月至2016年12月在佛山市禅城区中心医院中医妇科和西医妇科住院行宫腹腔镜手术诊断为Ⅰ～Ⅱ期的EM合并不孕患者，共180例，年龄均在20～40岁之间。使用SPSS 22.0统计软件产生随机数字，将180例患者随机分为试验组和对照组，每组各90例。

1.2诊断标准

1.2.1 EM诊断标准、EM分期标准、EFI评分标准 参考2015年“子宫内膜异位症的诊治指南”中EM的诊断标准、分期标准、EFI评分标准制定[2]。

1.2.2 不孕症诊断标准 参考谢幸主编的第9版《妇产科学》[1]中不孕症诊断标准制定。

1.3纳入标准①符合EM合并不孕症诊断，育龄期妇女（年龄在20～40岁，月经规律的女性）且具有生育要求的宫腹腔镜术后患者；②EM分期为Ⅰ～Ⅱ期，且EFI评分≥5分；③知情同意，自愿参与本研究并愿意配合随访的患者。

1.4排除标准①由于输卵管、卵巢、内分泌等其他原因导致的不孕症患者；②EM分期为Ⅲ～Ⅳ期的患者；③EFI评分＜5分的患者；④合并子宫肌瘤大于5 cm、重度盆腔粘连、生殖器恶性肿瘤、其他局部或全身性恶性肿瘤患者；⑤男方生育能力异常的患者；⑥有心、肝、肾等重要器官疾病的患者；⑦曾使用西药及其他中药治疗EM停药未够3个月的患者。

1.5中医体质辨识工具和方法采用北京中医药大学王琦教授创建的“中医体质量表”为工具进行体质辨识。在术后3～7 d患者签署知情同意书后，由经专业培训的指定中医师、护士指导患者在安静环境下独立完成“中医体质量表”填写。并由2名经专业培训的指定中医师根据中华中医药学会2009年4月9日发布的“中医体质分类与判定标准”进行体质分类及判定，分为平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质和特禀质9种不同的体质类型[8]。

1.6治疗方法

1.6.1 基础治疗 （1）宫腹腔镜常规手术治疗：腹腔镜手术中按EM规范处理，包括盆腔粘连松解、恢复输卵管和卵巢的解剖位置，电灼盆腔子宫内膜异位症病灶并充分止血，同时行输卵管通液检查和宫腔镜检查，术毕用3 000 mL生理盐水反复冲洗盆腔。术中行美国生殖医学协会EM分期评分（r-AFS）和EFI评分。（2）经阴道卵泡监测指导同房治疗：于术后第1次月经来潮后第11～12天开始由我院B超室固定5名医生行卵泡监测，在排卵期指导同房，连续进行卵泡监测3个月经周期。

1.6.2 试验组 在基础治疗的同时，根据患者体质辨识结果给予口服内异方加减和排毒活血灌肠方保留灌肠的中医综合治疗。（1）中药内服治疗。以自拟的内异方为基础方，具体组方如下：丹参15 g、莪术10 g、盐牛膝15 g、延胡索15 g、制佛手15 g、柴胡10 g、白芍10 g、桑寄生10 g、续断10 g、砂仁10 g、醋鳖甲10 g（先煎）。在基础方的基础上，按照EM合并不孕患者体质辨识结果进行加减用药，具体加减用药如下：平和质无需加减用药；阳虚质加艾叶10 g、桂枝5 g；气虚质加黄芪15 g、五爪龙15 g；阴虚质加女贞子10 g、旱莲草10 g；痰湿质加陈皮10 g、茯苓15 g、法半夏10 g、厚朴5 g；湿热质加茵陈15 g、石菖蒲10 g；血瘀质加炒蒲黄10 g、五灵脂10 g；气郁质加郁金10 g、香附10 g；特禀质加防风10 g。统一采用同一制药公司生产的中药饮片，并统一由我院煎药室使用北京东华原医疗设备有限公司生产的煎药机进行中药饮片代煎，每剂药煎煮后浓缩成150 mL，药液包装机真空包装成1袋。于术后第1次月经干净后第3天开始服用，每天1剂，早餐后半小时服用，连续服用14 d为1个疗程，共服用3个月经周期。（2）中药保留灌肠治疗。以自拟的排毒活血灌肠方保留灌肠，具体方药：丹参30 g、桃仁15 g、莪术30 g、赤芍20 g、虎杖30 g、血竭5 g、败酱草15 g、蒲公英15 g、牡丹皮15 g。统一采用同一制药公司生产的中药饮片，并统一由我院煎药室使用北京东华原医疗设备有限公司生产的煎药机进行中药饮片代煎，每剂药煎煮后浓缩成100 mL，药液包装机真空包装成1袋。于术后第1次月经干净后第3天开始治疗，每天1次，连续治疗14 d为1个疗程，共治疗3个月经周期。中药保留灌肠操作由经过规范培训、统一考核及格的固定5名护士执行。

1.6.3 对照组 除基础治疗外无其他特殊治疗，只给予定期电话随访。

1.7观察指标观察2组患者治疗前后体质变化情况；并于术后每个月通过门诊、电话随访患者的术后妊娠情况。

1.8统计方法应用SPSS 22.0统计软件进行数据的统计分析。计数资料采用频数及百分比（%）进行统计描述，显著性检验采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差（）进行统计描述，其中术后妊娠时间试验组采用中位妊娠时间进行统计描述，对照组采用平均妊娠时间（范围值）进行统计描述，显著性检验采用t检验；采用Kaplan-Meier生存曲线绘制患者术后累积妊娠率，并采用Log Rank卡方检验。检验水准α=0.05，即以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料均衡性比较2组患者的年龄、身高、体质量、文化程度、不孕年限、既往孕产及流产史、血清CA125、抗子宫内膜抗体比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线资料均衡性良好，具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后体质变化比较由于部分EM合并不孕患者为多种体质同时存在，故本研究中EM合并不孕患者的体质判定根据“中医体质分类与判定标准”计算各体质得分，以得分最高的体质为该患者的体质。采用χ2检验对2组患者治疗前后的体质变化进行统计分析，结果见表1。

表1结果显示：180例EM合并不孕患者的体质以阳虚质、血瘀质、气郁质为主，是EM合并不孕患者的高发体质。治疗前，2组患者各体质比较，差异无统计学意义（χ2=1.515，P＞0.05）。治疗3个月经周期后，2组患者的体质变化比较，差异有统计学意义（χ2=25.924，P＜0.01）；采用χ2检验进一步行2组各体质的两两比较，试验组的平和质比例高于对照组，气郁质比例低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。2组患者治疗前后体质变化比较，试验组的平和质较治疗前明显增加，阳虚质、血瘀质、气郁质均较治疗前明显减低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而对照组的各体质治疗前后比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2组患者治疗前后体质变化比较Table 1 Comparison of the percentage of constitution types in the two groups before and after treatment n（p/%）

表2 2组患者术后2年内妊娠情况比较Table 2 Comparison of the pregnancy rate in the two groups within the postoperative 2 years p/%（n/N）

2.3 2组患者术后2年内妊娠情况比较表2结果显示：术后2年内，试验组的总妊娠率为68.89%（62/90），明显高于对照组的43.33%（39/90），差异有统计学意义（χ2=11.934，P＜0.01）。术后6个月，试验组的妊娠率为36.67%（33/90），高于对照组的11.11%（10/90），差异有统计学意义（χ2=16.164，P＜0.01）。术后12个月，试验组的妊娠率为42.11%（24/57），高于对照组的21.25%（17/80），差异有统计学意义（χ2=6.903，P＜0.01）。术后18个月，试验组的妊娠率为9.09%（3/33），低于对照组的15.87%（10/63），但差异无统计学意义（χ2=0.851，P＞0.05）。术后24个月，试验组的妊娠率为6.67%（2/30），高于对照组的3.77%（2/53），但差异无统计学意义（χ2=0.35，P＞0.05）。

2.4 2组患者术后2年累积妊娠率和妊娠时间比较采用Kaplan-Meier生存分析法计算2组患者的累积妊娠率，试验组的累积妊娠率高于对照组（P＜0.05），且试验组的妊娠时间（中位妊娠时间为9个月）明显短于对照组（平均妊娠时间为18个月），差异有统计学意义（Log Rankχ2=17.65，P＜0.001）。结果见表3和图1。

表3 2组患者术后2年累积妊娠率和妊娠时间比较Table 3 Comparison of the accumulative pregnancy rate and the median pregnancy time in the two groups within the postoperative 2 years

图1 2组术后累积妊娠率Kaplan-Meier生存分析曲线Figure 1 Kaplan-Meier survivalcurve of the accumulative pregnancy rate in the two groups within the postoperative 2 years

3 讨论

腹腔镜手术是治疗子宫内膜异位症（EM）合并不孕的最佳方法，但术后治疗对EM合并不孕患者妊娠率的提高和复发率的降低至关重要。EM导致不孕的具体机制尚不明确，涉及盆腔解剖结构异常、盆腔微环境异常、内膜容受性差、局部细胞因子分泌异常等因素[9]。根据目前最新的“子宫内膜异位症的诊治指南”，Ⅰ～Ⅱ期EM合并不孕患者腹腔镜术后采取期待治疗半年，但目前术后期待治疗的妊娠率并不高；即使术后半年后通过促排卵、人工授精、IVF-ET治疗妊娠率也欠佳，EM人群的妊娠成功率亦较非EM患者人群低[10]，且辅助生殖技术过程使用大量激素治疗，又增加EM的术后复发率。因此，EM合并不孕患者的妊娠问题，是腹腔镜术后亟待解决的难题。

中医药对EM合并不孕患者的治疗具有很大优势，中医将该病归属于“痛经”、“癥瘕”、“不孕”等范畴，认为肾虚血瘀是EM合并不孕的重要病机。本病以肾虚为发病之本，血瘀为发病之标，两者互为因果。故活血化瘀、补肾固本法是治疗本病的根本大法。

国内郎景和教授提出的“在位内膜决定论”，认为EM发生与否决定于患者在位内膜的特性，该理论与中医学中疾病的发生与体质相关的理论极其相似，启发了我们从体质角度对EM的发病、治疗和预防干预进行相关研究。通过前期多中心、大样本的EM患者与体质相关性研究，我们发现，阳虚质、血瘀质、气郁质与EM发病呈正相关，是EM发病的危险体质，在此基础上，结合我们多年的临床经验和临床研究结果，拟定了基于体质辨识的中药内服结合中药灌肠的内外合治的中医综合治疗方案。

方案中的内异方和排毒活血灌肠方是由广东省首批百名优秀中医临床人才、广东省首批名中医师承项目指导老师、广州中医药大学博士研究生导师邬素珍教授结合自己多年的临床经验和临床研究结论总结得出的治疗EM的有效组方。内异方全方重在活血化瘀消癥，以活血化瘀、软坚散结、理气止痛、补肾固本为原则立论组方。排毒活血灌肠方全方重在解毒消癥，以活血解毒、软坚散结、化瘀消癥为原则立论组方。大量前期临床和实验研究证实，通过口服内异方联合排毒活血灌肠方保留灌肠的中医综合治疗对EM患者症状的改善、触痛性结节和附件包块的缩小、盆腔状态的改善、妊娠率的提高等有明显疗效，且安全性高、无明显毒副作用[5-6]。动物实验结果也表明了内异方能抑制EM病灶的生长，使EM病灶缩小、萎缩，并能有效降低CA125水平，从而起到治疗EM的作用[11]。

本研究运用王琦教授的中医体质量表和中医体质分类与判定标准，对Ⅰ～Ⅱ期EM合并不孕的患者，于宫腹腔镜联合手术后进行体质辨识，根据体质辨识结果，在内异方的基础上加减用药，并联合排毒活血灌肠方保留灌肠。研究结果发现：（1）在体质改变方面：治疗前，180例EM合并不孕患者的体质以阳虚质、血瘀质、气郁质为主，是EM合并不孕患者的高发体质。治疗3个月后，试验组的平和质比例高于对照组，气郁质比例低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗前后比较，试验组的平和质较治疗前明显增加，阳虚质、血瘀质、气郁质均较治疗前明显减低，差异均有统计学意义（P＜0.05）；而对照组的各体质治疗前后比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（2）在术后妊娠率方面：术后2年内，试验组的总妊娠率为68.89%（62/90），明显高于对照组43.33%（39/90），差异有统计学意义（P＜0.01）；试验组术后6个月和12个月的总妊娠率分别为36.67%（33/90）和42.11%（24/57），明显高于对照组的11.11%（10/90）和21.25%（17/80），差异均有统计学意义（P＜0.01）。采用Kaplan-Meier生存分析法计算2组累积妊娠率，试验组的累积妊娠率高于对照组，且试验组的妊娠时间（中位妊娠时间为9个月）明显短于对照组（平均妊娠时间为18个月），差异有统计学意义（P＜0.001）。

由此可见，基于体质辨识的中医综合治疗，能改善Ⅰ～Ⅱ期EM合并不孕术后患者的偏颇体质，提高患者术后妊娠率，明显缩短中位妊娠时间，具有良好的临床疗效，值得临床进一步推广应用。