温经通络熏洗方联合健康护理对糖尿病足患者炎性因子及VEGF水平的影响

张蓓， 陈叶

（1.深圳市龙华区人民医院，广东深圳 518109；2.深圳市龙华区中心医院，广东深圳 518131）

糖尿病足是糖尿病患者出现慢性进行性的足部病变，主要是因糖尿病血管病变和（或）神经病变及感染等因素，导致糖尿病患者下肢感染、足部溃疡形成和（或）深层组织破坏，是糖尿病的最严重并发症之一。同时，糖尿病足也是许多国家患者截肢的首位原因，每年约有6万糖尿病患者因足部溃疡而截肢[1]。该病不但严重影响患者生活质量，甚至危及生命，是目前糖尿病致残、致死的主要原因之一。

糖尿病足溃疡的发病机制较为复杂，目前国内外医学界尚无统一定论。在治疗方面，主要以全身治疗结合局部治疗的综合治疗为主，治疗原则为以预防为主，同时纠正血管疾病的高危因素（如吸烟、血脂异常、高血压），积极控制糖尿病，处理神经血管病变，控制感染，促进溃疡愈合[2]。尽管现代医学对于糖尿病足的治疗有诸多手段，但该病目前仍然是糖尿病严重的致残性和致死性的并发症之一。

糖尿病足溃疡根据其临床症状可归属于中医“消渴脱疽”、“脱痈”、“脱骨疽”、“脱骨疔”等病症范畴。中医学从整体观念辨证论治该病，具有良好疗效[3-5]。笔者通过多年临床观察及研究，使用温经通络熏洗方治疗该类患者，同时辅以健康护理，临床疗效较为满意，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组选取2016年11月至2018年4月在深圳市龙华区人民医院住院部及门诊接受治疗的糖尿病足溃疡（寒凝血瘀证）患者共40例，全部患者均符合相关诊断、纳入和排除标准。采用随机数字表将患者随机分为治疗组和对照组，每组各20例。所有入组患者在治疗前均已签署知情同意书。

1.2诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照中华医学会在第一届全国糖尿病足学术会议上制定的草案：①糖尿病诊断明确；②足部出现诸如疼痛、肢端发凉、单侧或双侧足背动脉搏动强度降低或消失，皮色苍白等；③足部有水疙、溃疡或坏疽等创面；④足部出现神经病变表现，如痛、温觉等感觉减弱或消失，皮肤、皮下组织出现皱缩。①为诊断必备条件，同时符合②③④条中任意一项，并结合生化、超声等相关检查即可确诊。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[6]，结合临床辨证属寒凝血瘀证。临床症见：①患肢疼痛；②患肢麻木；③间歇性跛行；④皮肤苍白，甚至暗红发紫；⑤胫后动脉或足部动脉搏动减弱甚至消失；⑥皮肤干燥少泽，伴或不伴有趾（指）甲变性增厚；⑦患肢皮温降低，自觉发凉；⑧舌质紫暗或有瘀点，苔薄白或白滑，脉沉细或沉涩。凡具有上述7种症状者，结合舌脉象即可诊断。

1.3纳入标准①符合糖尿病及糖尿病足诊断标准；②符合中医寒凝血瘀证诊断标准；③符合Wanger分级标准0～2级；④踝肱比值≥0.5；⑤自愿参加本试验并签署知情同意书的患者。

1.4排除标准①年龄在18岁以下或80岁以上者；②近期有过如糖尿病酮症酸中毒、高渗昏迷等急性并发症者；③心肝肾等脏器功能严重受损者；④妊娠期或哺乳期女性；⑤虽符合纳入标准，但因病情危重甚至需要截肢的患者。

1.5治疗方法

1.5.1 基础降糖治疗 全部患者均给予基础降糖治疗，包括：①严格控制饮食；②配合运动及锻炼；③根据患者病情选用合适的降糖方案。

1.5.2 健康护理方案 全部患者均给予健康护理方案，包括：①做好健康宣教，提高患者及患者家属对疾病的认识和理解，增强治疗的信心。②教育患者采纳健康的生活方式，禁止吸烟，严格控制饮食，坚持运动。③心理护理，对患者进行心理疏导。④指导患者进行足部护理，宣传足部保健的重要性：选择合适的鞋袜；每天进行足检查以发现不合适的鞋袜或微小创伤的早期迹象；每天进行足部卫生保健以保持皮肤清洁和湿润；避免自己处理足部异常和高危行为（如赤足行走）等。

1.5.3 对照组 在基础降糖治疗及健康护理基础上，给予局部治疗、控制感染、营养支持等对症处理。①局部治疗：用碘伏对创面周围进行消毒，生理盐水清洁溃疡面；②控制感染：取溃疡面的分泌物进行培养，根据药敏结果选择相应抗生素；③营养支持：针对由于病程长或者伴发肝肾损伤的患者，如出现低蛋白、贫血或电解质失衡等情况，应予以补充蛋白、纠正贫血、恢复电解质平衡等对症治疗。

1.5.4 治疗组 在对照组治疗基础上，加用温经通络熏洗方浸泡患足。温经通络熏洗方组成：花椒5 g，当归、桃仁、红花各10 g，桂枝18 g，川牛膝、威灵仙各20 g，鸡血藤30 g。用法：将上药煎取5 000 mL（由本院制剂室制备），先用药液熏蒸患足，待药液温度冷却至35℃左右时，将患足放入药液中浸洗40～60 min，每日早晚各1次。

1.5.5 疗程 2组疗程均为4周。

1.6观察指标

1.6.1 中医证候总积分 采用中医证候分级量化表，在治疗前后对患者的中医证候分别进行评分。中医证候量化积分标准参照《中药新药临床研究指导原则》[6]拟定，按证候的有无和轻、中、重程度分别计为0、1、2、3分，总积分由各项评分相加所得。

1.6.2 创面观察 治疗前后分别对2组患者创面的长径和短径进行测量。

1.6.3 实验室指标 治疗前后分别检测2组患者以下指标：①晚期糖基化终产物（AGEs）；②炎性因子：肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）；③血管内皮生长因子（VEGF）。

1.7统计方法应用SPSS 16.0统计软件进行数据的分析处理。计量资料以均数±标准差（-x±s）表示，组内治疗前后比较采用配对t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较治疗组20例患者中，男8例，女12例；平均年龄（52.1±3.9）岁；糖尿病病程（12.5±3.3）年；糖尿病足病程（5.4±3.3）年。对照组20例患者中，男9例，女11例；平均年龄（50.8±4.0）岁；糖尿病病程（11.0±4.1）年；糖尿病足病程（5.8±2.7）年。2组患者的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患者治疗前后中医证候总积分比较表1结果显示：治疗前，2组患者的中医证候总积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2组患者的中医证候总积分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且治疗组患者对中医证候总积分的改善程度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组患者治疗前后中医证候总积分比较Table 1 Comparison of TCM symptom scores in the two groups before and after treatment，s/分）

表1 2组患者治疗前后中医证候总积分比较Table 1 Comparison of TCM symptom scores in the two groups before and after treatment，s/分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

治疗后6.05±1.39①②7.70±1.26①组别治疗组对照组N 20 20治疗前13.50±2.16 13.15±2.08

2.3 2组患者治疗前后溃疡创面的长径和短径比较表2结果显示：治疗前，2组患者糖尿病足溃疡创面的长径和短径比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2组患者创面的长径和短径均较治疗前明显缩短，溃疡创面均得到明显改善（P＜0.05），且治疗组患者对溃疡创面的改善程度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 2组患者治疗前后AGEs及炎性因子水平比较表3结果显示：治疗前，2组患者AGEs及炎性因子TNF-α及IL-6水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2组患者AGEs、TNF-α和IL-6水平均较治疗前明显降低（P＜0.05），且治疗组的降低程度均优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 2组患者治疗前后VEGF水平比较表4结果显示：治疗前，2组患者VEGF水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后，2组患者VEGF水平均较治疗前明显降低（P＜0.05），且治疗组对VEGF水平的降低程度明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组患者治疗前后溃疡创面的长径和短径比较Table 2 Comparison of the maximum diameter and minimum diameter of ulcer wound surface in the two groups before and after treatment，l/cm）

表2 2组患者治疗前后溃疡创面的长径和短径比较Table 2 Comparison of the maximum diameter and minimum diameter of ulcer wound surface in the two groups before and after treatment，l/cm）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别治疗组对照组N 治疗后1.12±0.26①②1.84±0.40①20 20创面长径治疗前6.70±1.05 6.58±1.02治疗后3.17±0.60①②4.46±0.89①创面短径治疗前2.78±0.76 2.71±0.73

表3 2组患者治疗前后AGEs及炎性因子水平比较Table 3 Comparison of the levels of AGEs and inflammatory factors in the two groups before and after treatment ，ρ/（μg·L-1）]

表3 2组患者治疗前后AGEs及炎性因子水平比较Table 3 Comparison of the levels of AGEs and inflammatory factors in the two groups before and after treatment ，ρ/（μg·L-1）]

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别治疗组对照组N 治疗后3.07±0.52①②4.36±0.70①20 20 AGEs治疗前92.08±10.64 93.26±10.78治疗后44.82±3.14①②65.43±5.26①TNF-α治疗前7.53±1.10 7.60±1.13治疗后3.07±0.49①②5.35±0.82①IL-6治疗前5.23±0.95 5.18±0.93

表4 2组患者治疗前后VEGF水平比较Table 4 Comparison of VEGF level in the two groups before and after treatment ，ρ/（pg·mL-1）]

表4 2组患者治疗前后VEGF水平比较Table 4 Comparison of VEGF level in the two groups before and after treatment ，ρ/（pg·mL-1）]

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

治疗后198.57±33.26①②248.95±36.13①组别治疗组对照组N 20 20治疗前314.68±38.99 328.12±40.16

3 讨论

糖尿病足溃疡在中医学无既定病名，根据其红肿热痛、出脓、坏死等临床症状，可归属于中医“消渴脱疽”、“脱痈”、“脱骨疽”、“脱骨疔”等病症范畴。现代中医认为消渴病患者阴虚火旺，煎熬津液，导致血液黏滞，运行不畅而致瘀，又或阴虚日久，阴损及阳，阳虚寒凝，而致血瘀；瘀血既成，壅阻络道，气血不能运行至四肢末端，肌肤、筋肉失于荣养，复遇诱因，则发为肢端破溃，而渐至坏疽。因此，寒凝、血瘀为本病病机的关键，故治疗上强调整体论治，活血化瘀、温经通络为中医药治疗糖尿病足溃疡的核心治则。

中药药液熏洗疗法作为一种重要的传统中医外治法，其可直接通过药液对患处进行浸泡，或者以热蒸汽的形式进行熏蒸，刺激肢端病变的血管和神经，进而扩张患肢血管，促进局部瘀滞的血脉重新恢复循环，起到疏经通络、调和气血、活血止痛的作用[7]。温经通络熏洗方是深圳市中医院内分泌科用于治疗糖尿病足的经验方，验之临床卓有成效，其以当归、桃仁及红花为君，其中当归生血活血，又能宣通气分，使气血各有所归，而红花能活血通经，祛瘀止痛，凡瘀滞内积，及经络不利诸证，皆其专主，桃仁则功擅破血祛瘀，三药合用，具有活血化瘀、通络止痛之功；以桂枝、花椒、威灵仙为臣，桂枝力擅宣通，花椒温中散寒，威灵仙擅通经络，共起温经散寒通络之功；佐以鸡血藤、川牛膝引药入络，活血通经；全方共奏活血化瘀、温经通络之功，契合糖尿病足的中医治则，用以临床治疗糖尿病足患者，疗效显著。同时，本课题组前期临床观察发现该方用于治疗糖尿病相关的血管病变，能显著促进患处的血液循环，改善患处缺血缺氧的状况，提高神经传导速度，疗效确切[8]。同时其可通过抑制神经传导速度的减慢，增强神经细胞Na+-K+-ATP酶活性，发挥对糖尿病周围神经功能的改善作用，以及通过减弱糖尿病周围神经的神经醛糖还原酶（AR）活性，减少山梨醇在神经组织内的堆积，进而阻碍神经组织多元醇代谢这一通路，减少损伤性多元醇物质的产生，从而发挥保护神经的作用[7]。

同时现代多项临床研究发现，以当归、桃仁、红花、桂枝等药物为君药的中药汤剂用于治疗糖尿病足患者，均可获得较好的疗效。如杨利剑等[9]发现当归补血汤可改善血糖、血脂代谢紊乱，降低异常升高的糖化血红蛋白、C肽、C反应蛋白水平，减轻肢端坏疽的症状，并能纠正升高的iNOS mRNA的表达，推测其能延缓高糖状态下的足部病变，对糖尿病足有一定的保护作用。

本研究结果表明，辨证使用温经通络熏洗方进行治疗，并给予相应的健康护理，不但能显著改善糖尿病足患者的临床症状及体征，并且可以调节患者体内炎性因子及生长因子的表达，促进创面的生长和愈合，起到治疗糖尿病足溃疡的作用，而且方法简便，值得临床推广应用。