椎板开窗髓核摘除术中纤维环缝合困难的相关因素分析

李益明 拾坤 马超 李杰

腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)是临床引起下腰痛及下肢疼痛、麻木及功能障碍的主要病因之一，可导致严重的社会问题及经济负担。手术是治疗严重LDH的重要手段，其中椎板开窗髓核摘除术是开展广泛，疗效确切的首选手术方式[1-2]，但是术后复发率为2.0%～9.2%[3]；其中纤维环破口的存在、髓核易于再次突出是LDH复发的重要原因之一。纤维环缝合术是近年开展的手术方式，在单纯髓核摘除的基础上直接修复纤维环破口，能显著降低椎间盘突出复发率[4]。但是纤维环缝合存在一定的失败率，如何提高缝合成功率，是临床需要思考的问题。本研究通过纤维环缝合失败的病例，分析相关失败因素。

资料与方法

一、资料

回顾分析2014年1月至2017年6月徐州市中心医院脊柱外科完成的103例椎板开窗髓核摘除纤维环缝合手术患者的病历资料。(1)病例纳入标准：①确诊为单节段LDH。②术前影像学资料显示：腰椎稳定性好；单节段病变且未合并黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄等椎管狭窄表现。③至少保守治疗3个月且效果欠佳。(2)病例排除标准：①有局部皮肤感染、内科合并症等手术禁忌证的患者。②患有严重精神疾病，或其他不能很好配合手术的患者。其中纤维环缝合困难，仅完成椎板开窗髓核摘除患者19例，作为研究组；顺利完成纤维环缝合患者84例，作为对照组。

二、方法

1.手术方法及失败认定标准:(1)椎板开窗髓核摘除纤维环缝合的手术过程：采用全身静脉麻醉，患者取俯卧位，腹部悬空。“C”型臂X线机透视下定位病变节段，取后正中纵行切口。以病变节段为中心切一长5～6 cm的切口。逐层分离至腰背部筋膜，紧贴棘突切开棘肌附着点。保留棘上、棘间韧带，剥离椎板后的软组织，显露椎间隙、上下椎板及小关节。用椎板咬骨钳咬除椎板之间的黄韧带及病变节段相邻上下位椎板小部分骨质，完成椎板开窗。以神经剥离子分离并轻柔牵开神经根，显露病变节段椎间盘。如果突出为包容型，用尖刀片切开纤维环，以髓核钳摘除髓核，并注意避免损伤切口两侧的纤维环。如果突出为破裂型，以髓核钳摘除髓核后，修整纤维环破口。打开一次性纤维环缝合器包装盒[二○二○(北京)医疗科技有限公司]。直视下在距纤维环切口一侧边缘约2 mm处刺入(纤维环已破裂者，自残端较短的一侧刺入) ，向前转动旋钮至标志线对齐。直针自动刺入切口另一侧，扣动扳机，导丝穿入直针，回转旋钮，拔出缝合器，线结自动向切口靠拢，锁紧切口，打结，并用推结器推紧线结。以纤维环专用线剪剪断缝线，缝合完毕。留置负压引流管1根， 逐层关闭切口[5]。(2)手术失败标准确定为如下几种情况：①不具备缝合条件，无法进行缝合者；②有缝合条件但是因各种原因未能完成缝合过程者；③虽然完成了缝合过程，但是纤维环破口未能完全封闭者。

2.观察指标:记录并比较两组患者的一般资料，包括性别构成、年龄、年龄分段(青少年组：<18岁；成年组：18～60岁；老年组：>60岁)、病变节段(L3/4，L4/5，L5/S1)、手术时间及突出类型(根据纤维环是否破损分为包容型、破裂型;其中破裂型又根据破口位置分为纤维环中央型和靠近终板型,根据破口类型分为线性破口及缺损型破口)(图1)。

图1 破裂型椎间盘突出类型示意图 A 纤维环中央型 B 靠近终板型 C 线性破口 D 缺损型破口

结 果

研究组及对照组性别构成、病变节段、手术时间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05);年龄、年龄分段及突出类型比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。研究组老年患者的比例明显高于对照组(χ2=12.96，P<0.05)；研究组突出类型中破裂型的比例明显高于对照组(χ2=4.85，P<0.05)，见表1。

研究组破裂型中靠近终板的类型(χ2=11.94，P<0.05)及纤维环缺损型(χ2=15.73，P<0.05)的比例明显高于对照组(表2)。另外术者所完成手术的早期患者(前50例)发生失败的概率更高(χ2=4.61，P<0.05)。

讨 论

近年来，LDH手术治疗的方式发展迅速，尤其是脊柱内镜技术的兴起，使得LDH手术治疗呈现微创化、精准化的发展趋势[6]。但是作为经典的手术方式，椎板开窗髓核摘除术在临床工作中仍是最普遍的手术方式，具有操作简单、疗效确切等优点。有限的髓核摘除可获得优良的临床效果，但是单纯髓核摘除术后，破损的纤维环缺口未能闭合，需要相当一段时间的纤维环瘢痕增生修复，这也是髓核摘除术后早期复发的重要原因之一[3,7-10]。而纤维环缝合技术作为对传统椎板开窗髓核摘除手术的补充，现已广泛应用到临床，通过即刻恢复纤维环的完整性，既可预防术后早期LDH复发，又能减少因髓核组织过度取出引起椎间隙高度缺失及脊柱失稳的发生[11]。纤维环缝合技术失败率为8.33%(5/60)，本研究失败率为18.45%。

一、影响纤维环缝合失败的因素

本研究通过比较失败与对照资料的个体因素发现，患者年龄可能是导致纤维环缝合失败的因素，研究组中老年患者的比例明显增高，这可能与老年患者LDH的病理特点有关。髓核、纤维环及终板软骨的改变是老年LDH的病理基础。随着年龄增长，纤维环中胶原纤维损伤断裂、消失，继而出现裂隙，髓核组织水分减少，弹性下降，纤维环松弛，椎间盘膨隆，最后导致髓核突入纤维环。老年患者纤维环弹性差，部分患者椎体后缘骨赘增生明显，使纤维环缝合难度增加，降低了缝合成功率。与之相反，青少年患者椎间盘髓核组织呈胶冻状，水分多，弹性大，纤维环弹性好，易于进行缝合，缝合成功率高;而且对于青少年患者来说，缝合纤维环的意义更显著。另外,临床中可观察到部分行纤维环缝合术的青少年患者的椎间盘有“再水化”趋势，对远期良好的临床疗效是一个很好的提示[5]。本研究同时发现椎间盘突出的类型也是影响纤维环缝合成功率的重要因素，失败组中包容型椎间盘突出的比例明显低于对照组。包容型的椎间盘突出，纤维环完整，可根据操作的方便选择纤维环切口的位置和方向，大大提高了缝合的成功率。故而认为，纤维环切口的大小在5 mm左右为宜。切口太小不能有效取出髓核，且会在取出髓核的过程中加大对纤维环的破坏;切口太大则会增加对纤维环的破坏程度，使缝合后纤维环的密闭性能降低。切口的方向也是术中需要考虑的问题。通常采用的纵行切口，因切口垂直于终板，便于一次性纤维环缝合器的放置和操作。如果一定要采用横行切口，切口的位置应尽量位于椎间盘中央，使切口两边留有足够的缝合区域，便于操作。这与其他文献报道的操作经验类似[11]。

表1 两组患者相关因素比较

表2 两组患者破裂型椎间盘突出的破口位置及类型比较(例)

二、提高纤维环缝合成功率的方法

对于破裂型的椎间盘突出，破口的位置及破口类型是影响缝合成功率的重要因素。本研究根据破口的位置将椎间盘突出大体分成两类：中央型和靠近终板型。破口位于椎间盘中央，因两边留有足够的缝合空间，缝合较容易，成功率高。而破口位于靠近终板位置，只有一侧有足够的空间，使得进针困难，缝合成功率较低。本研究的经验是提前在破口下方拟缝合的位置在椎体上打孔，首先从打孔处进针;然后穿过部分终板将纤维环和终板缝合在一起。这一方法大大提高了破裂型纤维环的缝合成功率，这也是本研究后期(完成50例后)缝合成功率提高的原因之一。另外，破口的类型(纤维环是否明显缺损)是另外一个重要因素。线性破口是较易缝合成功的类型;而巨大椎间盘脱出导致的纤维环缺损型往往难以成功缝合，或者即使能够勉强缝合，也难以恢复纤维环的密闭性。本研究也将此类情况归为纤维环缝合失败。

本研究回顾性比较两组患者的一般情况、手术相关因素及术者因素。青少年患者，突出类型为膨出型，或者虽然突出类型为破裂型，但破口为线性破口、位置位于椎间盘中央的患者更适合行纤维环缝合术;而老年患者，巨大椎间盘突出，破口大，纤维环缺损明显的患者不适合行纤维环缝合术。另外，纤维环缝合术作为一项新技术，存在一定的学习曲线，术者在计划实施该类手术前，需经过相关的体外模拟训练，这将大大提高缝合成功率。

总之，纤维环缝合技术已经在临床上广泛开展，取得了良好的临床效果，使得椎板开窗髓核摘除术这一传统的手术方式重新焕发生机。只有在临床工作中不断总结，掌握好纤维环缝合的适应证及患者选择，才能提高缝合成功率，改善患者术后的生活质量。