静脉输注氨甲环酸对胫骨高位截骨术后患者失血量的影响

李松林 卢群山 张蒙 郭兴之 苗壮 罗德素 刘培来

随着保膝治疗理念在我国的快速传播，胫骨高位截骨术(high tibial osteotomy，HTO)已成为伴有内翻畸形的膝关节单间室骨关节炎的有效且应用广泛的治疗方法。与全膝关节成形术(total knee arthroplasty，TKA)不同，HTO是保留患者原有关节，通过矫正膝关节负重力线阻止软骨的进一步磨损，减轻患者疼痛感，改善患者膝关节功能，从而避免或尽可能推迟关节置换的一种保膝手术[1-2]。HTO作为治疗膝关节单侧间室骨关节炎的有效方法之一，具有创伤小、恢复快和保留膝关节功能等特点。然而，由于截骨面暴露，HTO术中及术后出血仍无法避免。HTO术后出血可导致血肿、切口延迟愈合、贫血和异体输血[3-6]。而同种异体输血可能带来发热、感染、过敏和溶血等并发症[7-8]。因此，如何减少HTO术后出血，值得深入研究与探讨。氨甲环酸是一种抗纤溶蛋白溶解药物，可通过增加纤维蛋白凝块的稳定性起到止血的作用，在TKA和全髋关节成形术(total hip arthroplasty，THA)中的应用已取得了良好的效果[9-10]。但是，关于氨甲环酸在HTO中的应用报道较少。本研究主要探讨术前30 min静脉应用氨甲环酸对HTO术后患者失血量的影响及其安全性。

资料与方法

一、资料

回顾分析2015年5月至2017年1月于山东大学齐鲁医院骨科接受HTO治疗的患者的临床资料。所有患者均由同一术者实施手术。其中2015年5月至2016年4月接受治疗的患者未应用氨甲环酸；2016年5月至2017年1月接受HTO治疗的患者术前常规静脉应用氨甲环酸。纳入患者共30例，根据氨甲环酸使用方案分为氨甲环酸组与对照组，每组15例。病例纳入标准：(1)因膝关节骨关节炎行HTO者；(2)术后随访时间≥6个月者。病例排除标准：(1)临床资料不完整者；(2)氨甲环酸的应用方案不符合本研究方案者；(3)术前存在贫血者(男性Hb<120 g/L，女性Hb<110 g/L)。两组患者在年龄、性别、患膝侧别、身高、体质量、体质量指数(body mass index，BMI),术前血红蛋白、红细胞压积、白蛋白、血容量和活化部分凝血活酶时间(activated coagulation time of whole blood，APTT)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)、D-二聚体等凝血指标以及患膝关节活动度等方面差异均无统计学意义(均P>0.05)。血容量通过Nadler方程计算得出：术前血容量=K1×身高(m)+K2×体质量(kg)+K3；男性患者：K1=0.366 9，K2=0.032 19，K3=0.604 1；女性患者：K1=0.356 1，K2=0.033 08，K3=0.183 3[11]。见表1。

二、方法

1.手术方法：全部患者均由同一名手术经验丰富的医生及其团队完成手术。手术方式采用胫骨高位内侧开放楔形撑开截骨术(open wedge high tibia osteotomy,OWHTO)。全身麻醉后患者取仰卧位，大腿根部扎下肢充气止血带，压力设置为45 kPa，用于术中止血。术区常规消毒铺巾。先取术膝前方常规置入关节镜操作器械，依次探查髌上囊、内外侧间室及髁间窝，刨除增生滑膜，若外侧关节面无明显软骨磨损则行HTO。冲洗关节腔后退出关节镜操作器械，缝合切口。取胫骨近端关节面下1 cm中前1/3处做一长约5 cm切口，依次切开皮肤及皮下组织，显露鹅足肌腱和内侧副韧带浅层并行骨膜下剥离。透视下于关节面下方5 cm处(鹅足肌腱上缘)置入2枚克氏针并指向腓骨小头尖端，沿克氏针方向行胫骨高位截骨，以术前计划撑开角度撑开。透视后确认力线满意，安装Tomofix锁定钢板并固定。透视检查内固定位置。若矫正内翻畸形过大(>12°)或撑开距离过大(>14 mm)，造成“合页”处骨折等情况，则在截骨处植入人工骨材料磷酸三钙。冲洗切口，放置统一型号引流管，松止血带，逐层缝合切口。氨甲环酸组于术前30 min静脉滴注含氨甲环酸(浙江金华康恩贝生物制药有限公司，中国)2 g生理盐水溶液100 ml。对照组未给予氨甲环酸。

表1 氨甲环酸组与对照组患者术前基本资料的比较

注：APTT：活化部分凝血活酶时间；PT：凝血酶原时间；FIB：纤维蛋白原

2.术后处理：术后对患肢给予弹力绷带加压包扎，术后2～30 d每日口服利伐沙班10 mg预防下肢血栓形成，术后1 d解除弹力绷带并拔除引流管。患者术后1 d开始进行股四头肌肌力练习；术后第1～4周扶拐进行部分负重活动,负重以15～20 kg为宜；术后5～6周增加负重量；术后第7周开始完全负重行走。

3.观察指标：记录两组患者的住院时间、手术时间、切口长度和术中植骨情况并进行比较；术后1 d检查血常规和凝血指标，记录引流量，计算总失血量。总失血量=术前血容量×(术前红细胞压积-术后红细胞压积)+输血量。若患者血红蛋白<80 g/L则行输血，计算输血率、切口并发症发生率及深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)发生率。术后1个月对患者进行疼痛视觉模拟评分(visual analogue score，VAS)和美国特种外科医院(Hospital for Special Surgery,HSS)膝关节功能评分评价。

结 果

一、围手术期一般情况

两组患者的住院时间、手术时间、切口长度和术中是否植骨等方面差异均无统计学意义(均P<0.05)。见表2。

二、术后血液学指标和失血量

两组患者术后1 d血红蛋白和红细胞压积均较术前下降，氨甲环酸组患者术后1 d的血红蛋白和红细胞压积水平均高于对照组患者，差异均有统计学意义(均P<0.05)；两组患者术后1 d白蛋白水平差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后1 d的APTT和D-二聚体水平差异均无统计学意义(均P>0.05)；氨甲环酸组患者术后1 d的PT和FIB水平高于对照组患者，差异均有统计学意义(均P<0.05)；氨甲环酸组患者术后1 d引流量和失血量少于对照组患者，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

三、并发症发生情况

氨甲环酸组患者未发生切口并发症，对照组患者中1例发生切口延迟愈合，但组间差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者术后均未出现DVT；氨甲环酸组患者术后未行输血，对照组1例患者输血，组间差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

四、术后随访情况

两组患者术后1个月VAS评分和膝关节功能HSS评分差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表5。

讨 论

骨关节炎在老年人群的发病率较高。目前，膝关节骨关节炎的手术治疗方法主要有TKA、膝关节单髁置换术以及HTO[12]。而对于外侧软骨和半月板相对正常的伴有内翻的膝关节内侧间室骨关节炎患者，HTO已被证实具有良好的疗效和较高的患者满意度[1-2]。HTO作为治疗膝关节骨关节炎的一种微创保膝手术方法，可以保留患者膝关节的正常结构。由于截骨线位于局部血流丰富的胫骨近端，骨膜和其他纤维软组织不能附着于截骨间隙松质骨周围，只有皮下脂肪层和皮肤才能起到预防出血的作用，HTO术后失血量多不可避免。术后的失血与术后贫血、出血、血肿形成和输血等并发症紧密相关，而这些因素可能对术后的治疗效果、患者满意度和治疗费用产生直接影响[13-16]。目前，很少有研究对HTO围手术期的血液管理进行评估[17-19]。

表2 氨甲环酸组与对照组患者围手术期一般情况比较

表3 氨甲环酸组与对照组患者术后1 d血液学指标和失血量的比较

注：APTT：活化部分凝血活酶时间；PT：凝血酶原时间；FIB：纤维蛋白原

表4 氨甲环酸组与对照组患者并发症发生情况比较(例)

注：DVT：深静脉血栓形成

表5 氨甲环酸组与对照组患者术后1个月VAS评分与

注：VAS：视觉模拟评分；HSS：美国特种外科医院

氨甲环酸是一种纤溶酶原抑制剂，通过在创口表面与暴露的纤溶酶原赖氨酸结合部位强力吸附，使其达到饱和状态，阻断纤溶酶与含有赖氨酸残基的纤维蛋白的有效结合，使纤维蛋白不能降解，从而达到止血的目的[20]。虽然氨甲环酸已被广泛应用于各种骨科手术[9-10,21-22]，以减少骨科手术围手术期的失血量与输血量，同时不增加DVT等并发症的发生风险，但其在HTO中的应用研究较少[17-19]。据报道，在纤溶系统的起始阶段将其阻止可达到最佳的止血效果[23]。手术过程中的失血会激活纤溶系统，所以静脉应用止血药的时间点应在术前。

本研究旨在探讨术前静脉应用氨甲环酸减少HTO术后失血的有效性及安全性。本研究发现，氨甲环酸组患者术后失血量和引流量均少于对照组患者，差异有统计学意义，氨甲环酸组患者术后血红蛋白和红细胞压积均高于对照组患者，差异有统计学意义。该结果表明静脉应用氨甲环酸可以减少HTO围手术期失血量。Suh等[17]在一项回顾性研究中将15例接受氨甲环酸治疗的HTO患者与15例未接受氨甲环酸治疗的对照组HTO患者进行了比较，对其中氨甲环酸组患者在关闭切口后经引流管局部注射含氨甲环酸2 g的生理盐水溶液20 ml，发现氨甲环酸组患者术后引流量及术后1 d血红蛋白下降幅度均较对照组小，且差异有统计学意义。本研究采用静脉滴注氨甲环酸的方式，是因为HTO与TKA不同，其截骨面和切口与周围软组织相通， 而TKA切口周围缝合后是一个相对密闭的腔隙，因此对HTO患者局部给药可能会导致药物渗透到切口周围组织间隙，引起术后肢体肿胀和切口内压力增高，这在理论上不利于切口愈合。Kim等[19]在另一项回顾性研究中对氨甲环酸组患者以10 mg/kg 的剂量分别在充止血带前、术后6 h和术后24 h通过静脉滴注氨甲环酸，发现氨甲环酸组患者术后1，2，5 d血红蛋白水平均高于对照组(P<0.001)，术后1，2，5 d血红蛋白减少值及引流量均小于对照组(P<0.001)。这一结果与本研究单纯在手术前静脉应用氨甲环酸得到的结果一致，且氨甲环酸组与对照组差异更为显著，这可能是由于氨甲环酸存在剂量依赖性[24]，多次给药比单次给药可使患者达到更高的血药浓度。

DVT是骨科手术的严重并发症，其发作凶险，致死率高[25]。Poeran等[26]通过对872 416例接受关节置换的患者进行回顾性研究发现，应用氨甲环酸不会增加甚至在一定程度上可降低围手术期血栓栓塞事件的发生率。Xu等[27]对211项相关研究结果进行了荟萃分析，发现在TKA和THA术中静脉或局部应用氨甲环酸并未增加术后DVT的发生风险。对于应用氨甲环酸以减少HTO术后失血量的安全性研究，目前报道较少。Palanisamy等[18]对86例围手术期静脉应用氨甲环酸的HTO患者进行观察，未发现有症状的DVT患者。Kim等[19]对75例应用氨甲环酸的患者在术后5 d行CT静脉造影评估，未发现DVT患者。本研究中，氨甲环酸组患者术后1 d 的PT及FIB水平均低于对照组患者。该结果一方面与氨甲环酸是一种纤溶酶原抑制剂，可影响纤溶活性及外源性凝血途径指标有关；另一方面也可能与采血时间是在术后1 d，此时氨甲环酸在体内尚未完全代谢有关。本研究中未见DVT和有症状的肺栓塞患者，在一定程度上表明氨甲环酸在HTO围手术期的应用是相对安全的。

在患者术后膝关节功能恢复方面，本研究发现氨甲环酸组患者术后1个月VAS评分和HSS评分与对照组患者差异均无统计学意义。Karaaslan等[28]对接受膝关节镜下前交叉韧带修复的患者行静脉注射氨甲环酸，可减轻患者早期疼痛，改善患者膝关节活动范围。Palanisamy等[18]在研究中也发现，应用氨甲环酸的HTO患者术后第2天的VAS评分低于对照组。本研究结果与之不同，可能是由于本研究仅对患者术后1个月的膝关节功能进行了评价，而在术后早期氨甲环酸可以减少手术部位出血量，减轻肢体肿胀，改善膝关节的活动范围，减轻疼痛感。然而，这种存在统计学意义的结果可能与临床无关，因此，应用氨甲环酸能否改善HTO患者术后膝关节功能尚不确定。

综上所述，静脉应用氨甲环酸可以减少HTO患者术后失血量，而且不增加DVT的发生风险。本研究存在一定的局限性：首先，本研究是一项回顾性研究，且样本量较小；第二，本研究仅对总失血量及引流量进行了统计分析，对于隐形失血量并未进行观察与记录；第三，本研究对不同剂量氨甲环酸与失血量的关系未进行分析。未来还需要进行样本量更大的前瞻性随机对照研究，以推荐最佳的氨甲环酸应用方案，并进一步论证其有效性和安全性。