经皮克氏针固定治疗儿童桡骨远端开放骨折的疗效

姜宇 郭源 杨征 吕学敏 尤海峰

前臂骨折是儿童最常见的骨折，约占所有骨折的40%[1]。前臂骨折以桡骨远端骨折最多见，占20%～30%[2]。其好发于男性(男女比例约3∶1)，非优势侧多见，可发生于任何年龄段，尤其是青春期(男12～13岁，女11～12岁)。因为青春期正是生长塑形的高峰期，桡骨干骺端骨质相对疏松，容易发生骨折。儿童桡骨远端开放骨折非常少见，约占桡骨远端骨折的1%[1]。桡骨远端骨折按照骨折部位可分为干骺端骨折和骺损伤(骺骨折)，患儿年龄越小越易发生骺损伤或骺骨折，年龄越接近青春期越易发生干骺端骨折。儿童桡骨远端骨折的治疗方法主要是手法复位联合石膏外固定，但目前桡骨远端开放骨折的治疗尚无统一标准，相关报道亦较少。本研究旨在探讨经皮克氏针固定治疗儿童桡骨远端开放骨折的临床疗效。

资料与方法

一、资料

1.病例纳入与排除标准：(1)纳入标准：年龄≤14岁；确诊为桡骨远端开放骨折。(2)排除标准：病理性骨折；陈旧性骨折；合并其他影响骨折愈合的疾患，如先天性假关节、神经纤维瘤病等；随访资料不完整。

2.病例来源：回顾分析2008年6月至2017年5月在北京积水潭医院小儿骨科接受经皮克氏针固定治疗的19例桡骨远端骨折患儿的病历资料。其中，男18例，女1例。年龄(9.7±2.4)(6～14)岁。受伤侧别：右侧9例(47%),左侧10例(53%)。受伤机制：摔伤15例(79%)，坠落伤2例(11%)，交通事故伤1例(5%)，压砸伤1例(5%)。合并其他肢体骨折2例(11%)；合并神经损伤2例(11%)，均为正中神经，不完全损伤。19例患者的一般资料见表1。

二、方法

1.手术方法：采用全身麻醉或臂丛麻醉。首先对创面进行充分清洗、消毒，再适度扩大创口彻底清创，复位骨折后经透视引导经皮克氏针植入固定骨折端。克氏针由远端向近端植入，尽可能避开骺板。入针方向由远折端桡侧斜向穿至近折端尺侧。若为双针交叉固定(第2根针从远折端桡背侧4、5间室处斜行穿至近折端桡侧)或平行固定(平行于第1根针)。针尾折弯后剪断留置皮外以便后期拔针。经皮克氏针固定后辅以前臂U型石膏固定。围手术期常规应用抗生素。伤口定期换药。术后4～6周根据骨折愈合情况拔针。对于2例GustiloⅢ型骨折软组织条件差的患儿需行二期治疗，对于桡骨长度难以控制的患儿选用经皮克氏针加外固定架的固定方式。

2.评价指标：基于影像学资料测量术后、拔针时复位对位成角及末次随访时桡骨远端尺偏角及掌倾角。随访期间评估骨折愈合情况、关节活动度、Mayo腕关节功能评分及并发症发生情况。

3.统计学处理：采用SPSS 24.0统计学软件对数据进行统计处理，术后与拔针时骨折对位成角及末次随访时桡骨远端桡偏及掌倾角差异进行Wilcoxon秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况

随访时间(1.8±0.6)(1～3)年。19例桡骨远端开放骨折均为干骺端骨折，且均合并尺骨干骺端骨折。Gustilo分型：Ⅰ型8例 (42%)，Ⅱ型9例(47%),Ⅲ型2例(11%)。固定方式：桡骨单枚克氏针固定1例(5%)；双枚克氏针固定18例(95%)，其中，交叉固定10例，平行固定8例。克氏针经骺板固定18例(95%)，不经骺板固定1例(5%)。同时行尺骨克氏针固定17例(89%)，均为单枚克氏针固定。2例GustiloⅢ型骨折患儿在穿针基础上辅助外固定架固定。

表1 19例患者的一般资料

注：aMayo腕关节评分，91～100分为优，81～90分为良，61～80分为可，<60分为差

二、桡骨远端尺偏角及掌倾角

术后、拔针时及末次随访时的桡骨远端尺偏角分别为(12.50±1.50)°、(12.60±1.30)°及(12.80±1.61)°，两两比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。术后、拔针时及末次随访时的桡骨远端掌倾角分别为(22.20±1.61)°、(21.90±1.35)°及(22.30±1.63)°，两两比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。

三、其他随访结果

1.骨折愈合情况：18例患儿获得骨性愈合。1例(GustiloⅢ型)患儿延迟愈合，术后5个月拆除外固定架后予以管型石膏固定并进行冲击波治疗，于术后8个月顺利愈合。

2.关节功能恢复情况：腕关节屈伸功能正常18例(95%)。1例Gustilo Ⅲ型患儿合并神经损伤及屈肌腱损伤，术后腕关节屈伸受限；术后1年腕关节活动范围为掌屈40°、背伸30°、桡偏0°、尺偏10°。

3.Mayo腕关节功能评分：优17例(89%)，良1例(5%)，可1例(5%)。术前2例合并正中神经损伤的患儿最终神经功能均恢复正常。

4.并发症发生情况：针道感染2例，未发生桡神经损伤、伸肌腱损伤及交叉融合。典型病例见图1。

讨 论

桡骨远端骨折是儿童最常见的骨折。通常是在摔倒时手伸直着地所致，此时腕关节处于背伸位，掌侧易受到张力性损伤。桡骨远端骨折常伴有尺骨远端骨折，根据受累部位可分为干骺端骨折、骺骨折及尺骨茎突骨折。在少数情况下，坠落伤在引起桡骨远端骨折的同时会造成同侧上臂或肘部骨折，形成“漂浮肘”。这种骨折极不稳定，且容易引起血管、神经损伤以及骨筋膜室综合征。3%～13%的桡骨远端骨折可伴有同侧肢体骨折，因此受伤后必须仔细检查同侧腕关节、前臂、肘关节、上臂及肩关节，以防漏诊[3]。值得注意的是，高能量损伤(交通事故伤及坠落伤)容易引起开放骨折、多发伤等复杂情况，应根据患者全身情况调整骨折的治疗方案。

图1患儿男，9岁，左侧桡骨远端骨折(Gustilo Ⅱ),行桡骨双针尺骨单针固定A、B术前前臂正、侧位X线示Gustilo Ⅱ型骨折C、D术后前臂正、侧位X线示桡骨双针平行、尺骨单针经皮固定E、F末次随访时前臂正、侧位X线示骨性愈合，无畸形愈合G末次随访时大体观示关节活动度良好

桡骨远端骨折有时伴有神经损伤。最常受累的是正中神经及尺神经，多为不完全损伤。在伤后应注意检查拇短展肌及拇长屈肌以评价正中神经的受累情况，通过检查第一骨间肌、小指展肌及小指指深屈肌来评估尺神经受累情况[1]。桡骨远端完全骨折不论是否伴有尺骨骨折都属于不稳定骨折。这类骨折通常是远折端向背侧近端移位，掌侧骨膜和软组织撕裂，形成所谓的“刺刀样”畸形。

通常采用闭合复位加石膏外固定治疗桡骨远端骨折。但有研究结果显示，闭合复位加石膏固定后复位丢失率为20%～30%[1，4-5]。令人吃惊的是，Gibbons等[6]报道的闭合复位后单纯桡骨远端完全骨折复位丢失率高达91%。影响复位丢失的因素包括石膏固定不良、“刺刀样”重叠畸形、尺桡骨同一水平的干骺端骨折等[7-8]。关于可接受的复位标准尚存有争议，年龄是重要因素之一，年龄越小塑形能力越强，可接受的成角或移位越大。另外，成角畸形相对容易塑形，水平移位不易塑形，旋转畸形则不能塑形[1]。由于完全骨折的复位丢失率较高，因此越来越多的学者建议针对不稳定的桡骨远端骨折采用经皮克氏针固定以增加骨折稳定、减少复位丢失[9-11]。

桡骨远端开放骨折相对少见，属于不稳定骨折。在治疗方面，首先须遵循普通开放骨折的治疗原则，即对创口进行彻底冲洗后清创。针对桡骨远端邻近干骺端的开放骨折，建议用光滑钢针固定复位后的骨折端[1]。光滑克氏针经过或不经过骺板固定骨折端可增加骨折复位后的稳定性，但如有可能应尽量避免穿过骺板，以减少骺早闭的发生风险。对于骨折的固定强度，钢板具有一定优势，但靠近骺板的桡骨远端骨折则不能使用钢板以免干扰或损伤骺板及Ranvier区，引起桡骨远端生长障碍。如果软组织损伤严重或骨折粉碎难以维持桡骨长度，可辅助外固定架固定，以利于伤口的观察及后续的治疗[1]。本研究结果显示，复位后经皮穿针固定后至拔针时复位对位成角的变化差异无统计学意义，说明克氏针能保证骨折端的稳定性，为术后针对创口及软组织的治疗提供了有力的保障；而拔针时与随访时桡骨尺偏角及掌倾角差异无统计学意义，并不能说明桡骨的自我塑形能力有限；相反是手术时桡骨已经得到的很好的解剖或功能复位，因而不再需要通过桡骨的自我塑形来纠正可能的遗留畸形。

桡骨远端开放骨折术后常见的并发症包括骨不愈合或延迟愈合、交叉融合、桡神经浅支损伤、伸肌腱损伤、生长干扰及针道感染等。骨不连常由骨折伴有严重的软组织损伤、原始骨缺损或合并特殊基础疾病(先天性假关节、神经纤维瘤病等)所致。本研究中有1例Gustilo Ⅲ型骨折患儿延迟愈合，考虑与软组织损伤严重导致局部血液供应差有关。交叉融合极为少见，多继发于高能量损伤及克氏针同时贯穿尺桡骨。桡神经损伤及伸肌腱损伤的发生率均很低。桡神经浅支损伤的发生率为1.4%～6.5%，多由植入克氏针时损伤所致[11-12]。在置针时可在桡骨茎突处行小切口显露并保护桡神经浅支以免其被克氏针损伤。桡骨干骺端骨折后生长干扰的发生率很低。Mostafa等[11]报道了150例桡骨干骺端骨折患儿，发现仅有2例出现生长停滞。生长停滞是由骨折自干骺端延伸波及骺板所致[1]。尽管也有经皮克氏针固定后发生骺早闭的报道，但很难判断是穿针影响还是骨折本身所致[13-15]。本研究随访期间未发现骺早闭的病例。针道感染是另一常见的并发症，闭合骨折治疗后针道感染的发生率为5.7%～12.5%[11-12]。本研究有2例发生针道感染，与上述研究结果相似。

综上所述，经皮克氏针固定治疗儿童桡骨远端开放骨折是安全有效的。