胫骨内侧残留骨赘对活动平台单髁膝关节置换术后疗效的影响

王永成 吴海贺 张新宇 吕龙 李华

人工单髁膝关节置换术(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)被广泛应用于治疗膝关节单间室骨关节炎，大量文献报道内侧活动平台UKA显示出优异的临床效果[1-4]。手术技术对于UKA的临床结果至关重要，在术中显露关节时，严禁松解内侧副韧带(medial collateral ligament，MCL)以防止过度矫正而导致的活动垫片脱位[5-6]。单间室骨关节炎患者膝关节内侧的骨赘通常较小，且通过相应的胫骨平台截骨即可去除。但也有一些患者的骨赘较大并延伸到内侧胫骨平台的下方，如完全去除则可能导致MCL的过度松解[7]。基于此原因，在UKA手术操作时不得不将部分骨赘留在胫骨平台的内侧部分。然而，残留的骨赘可能是术后发生疼痛的因素，并且在术中会对手术医生确定胫骨假体的大小、对线以及MCL的张力产生影响。目前尚缺少这方面的研究，本研究旨在探讨胫骨平台内侧残留骨赘对UKA手术效果的影响。

资料与方法

一、资料

本组资料为2014年6月至2017年9月在内蒙古自治区人民医院骨关节科并接受单侧活动平台UKA符合选择纳入研究标准的患者共82例。本研究通过医院伦理委员会批准，患者及家属均自愿加入本研究并签署知情同意书。纳入标准：(1)原发性膝关节前内侧骨关节炎(Kellgren-Lawrence分级Ⅲ～Ⅳ级)；(2)年龄>50岁；(3)膝关节屈曲角度>90°，内翻畸形及屈曲挛缩均<15°；(4)前后交叉韧带及副韧带结构完整。排除标准：(1)类风湿关节炎或感染性关节炎；(2)有膝关节周围骨折或截骨矫形手术史。

本组手术均由同一术者采用MicroPlasty牛津膝关节微创置换系统参照手术操作步骤完成，采用美国Zimmer Biomet公司Oxford第3代活动平台单髁假体。根据术后X线测量将其分为具有残留骨赘的研究组和无残留骨赘的对照组。其中研究组33例，对照组49例(表1)。一般临床资料包括年龄、性别、体质量指数(body mass index，BMI)、美国膝关节协会评分(Knee Society Score，KSS)中的膝关节评分、疼痛评分、功能评分、内翻畸形角度、屈曲挛缩程度及膝关节活动范围(range of motion，ROM)。

二、方法

1.手术方法：采用腰硬联合麻醉，患者取仰卧位，屈髋30°置于托腿架上，大腿根部捆扎电动气囊止血带，膝关节自然下垂。取膝关节前内侧皮肤切口自髌骨上极至关节线下3 cm胫骨结节内侧，切除内侧半月板前半部分以及部分髌下脂肪垫。检查前交叉韧带功能，仅松解胫骨近端前方关节囊在关节线下约1 cm区域，去除胫骨近端的前方骨赘。髌骨向外侧略半脱位，去除股骨内侧及髁间窝骨赘。将间隙测量器插入内侧间室中央，胫骨截骨导向器纵轴平行于胫骨长轴，以获得胫骨平台7°后倾，使用G形夹连接后用螺钉固定导向器。胫骨截骨的深度勿低于内侧副韧带止点上方并且垂直于机械轴线。基于胫骨平台截骨大小确定胫骨组件规格。然后插入股骨髓内导杆并连接股骨钻孔导向器，调节并确认导向器位于股骨内髁中央后进行股骨钻孔。将股骨后髁截骨导向器插入钻孔内，切除股骨后髁。于屈膝100°时测试屈曲间隙，屈膝20°时测试伸直间隙，通过研磨技术切割股骨髁远端以获得相等的屈伸间隙。再次评估胫骨平台前内侧的骨赘并且尽可能去除以防止假体组件置入时发生阻挡，确保选择型号合适的胫骨试模以防止胫骨组件过度悬突。避免过度去除延伸至胫骨近端下方较大的内侧骨赘以防止损伤MCL。安放股骨、胫骨试模，调试无误后安放假体并以骨水泥固定。反复脉冲冲洗，常规放置引流管，屈膝位缝合关节囊，关闭切口。

2.围手术期处理：皮肤切开前及术后24 h内静脉使用一代或者二代头孢类药物预防感染，并拔除引流管。术后12 h开始皮下注射低分子肝素抗凝，在康复师指导下进行股四头肌锻炼及踝泵运动。手术当天即可床上及下床行功能锻炼，术后给予自控式镇痛泵缓解疼痛，快速恢复缩短住院时间。在术后2、6周,3、6个月，1年及之后每年1次定期随访，进行影像学检查、功能评估和康复指导。

3.观察指标:在每次随访中，获取术侧膝关节正位、侧位、髌骨轴位和双下肢全长X线片，测量下肢力线、假体对线和胫股角；记录KSS膝关节评分、疼痛评分和功能评分以及内侧膝关节疼痛的发生率；测量术前和术后残留内侧骨赘的大小(图1)；用长臂测角仪记录术后ROM。

表1 两组患者一般临床资料比较

图1 A术前X线片显示膝关节内侧骨赘B术后X线片显示膝关节内侧残留骨赘

结 果

所有患者术后随访(23.6±4.9)(12～38)个月；两组患者性别,年龄,BMI,KSS膝关节评分、疼痛评分和功能评分,内翻畸形和屈曲挛缩程度以及膝关节ROM差异均无统计学意义(表1)，具有可比性。

本研究纳入的82例患者中，术后测量研究组33例患者膝关节胫骨平台内侧有残留骨赘，对照组49例患者无残留内侧骨赘。术后随访期内两组患者均无膝关节内侧疼痛；两组之间KSS膝关节评分、疼痛评分和功能评分差异无统计学意义；两组膝关节ROM和胫股角比较差异无统计学意义(表2)。对照组术前内侧骨赘的长度为(1.89±0.91)(0.58～4.34)mm；研究组术前内侧骨赘和术后残留内侧骨赘的长度分别为(5.25±1.97)(2.28～10.15)mm和(4.16±1.85)(2.17～8.96)mm，差异有统计学意义(t=20.79，P<0.05)。

讨 论

近年来，随着微创技术的推广和应用，UKA在治疗膝关节内侧间室骨关节炎方面取得了巨大的成功。目前关于活动平台UKA术后残留内侧骨赘对临床效果的影响研究较少。本研究结果显示，活动平台UKA术后无论有无内侧骨赘残留，所有患者均获得了良好的近期临床效果，而且KSS膝关节评分、疼痛评分和功能评分差异均无统计学意义。此外，两组患者在随访期间均未发生术后膝关节内侧疼痛。

膝关节内侧骨关节炎患者通常伴有内侧关节线周围疼痛的临床表现[8]。有学者认为是由于软骨下骨过度负荷，膝关节内侧局部炎症及边缘骨赘形成导致[9-10]。但内侧骨赘在局部引起疼痛的机制尚不清楚[11]。而膝关节骨关节炎中骨赘的形成被认为是疾病进展的代偿机制，可改善膝关节的稳定性并增加负重面积[12]。对于骨赘促进因素的研究表明,骨赘形成由力学因素、生化因素以及两者共同作用诱导形成；力学因素主要是由软骨退化及韧带损伤引起的关节失衡；而生化因素主要是由软骨细胞代谢失调及滑膜炎引起的关节微环境的改变；两种因素的共同作用主要是由于关节失衡引起的关节微环境的改变共同促进骨赘的形成[13]。研究发现膝关节骨关节炎的骨赘表面有纤维软骨覆盖，而此类患者在临床中并不存在膝关节内侧的疼痛[12,14]。多数学者认为，接受UKA治疗的患者术后发生内侧膝关节疼痛是由于内侧胫骨平台负荷过重、术前骨髓水肿及局部炎症、胫骨假体选择过大导致悬突、使用过厚的聚乙烯垫片使MCL过度牵拉从而导致反复局部出血及假体松动而引起[15-17]。目前尚未见UKA术后残留骨赘导致MCL拉伸而发生疼痛的相关研究。在本研究中，手术操作时尽可能去除内侧骨赘的同时并不松解MCL的深层和浅层。经测量，研究组病例残留的内侧骨赘大小平均值略>4 mm，少量骨赘几乎达到9 mm。本研究大部分前内侧骨赘被去除，仅残留一些位于后内侧较深部位的骨赘。另外，残留的内侧骨赘可能是引起过度矫正的原因，会影响膝关节的下肢力线。然而在本研究中并未发现残留内侧骨赘延伸至胫骨假体以上的病例。本组患者具有好的临床效果并且无膝关节内侧疼痛发生。有研究发现，MCL浅层的近端附着点距胫骨平台关节线平均距离约为12.2 mm，表明在某些患者中MCL浅层附着点非常接近关节线，即在术中显露关节时可能被松解[18]。因此，不建议完全去除平台内侧骨赘，因其有可能导致术后活动垫片脱位或过度矫正。

表2 两组患者术后终末随访观察指标比较

本研究是一项回顾性研究并非随机对照试验，因此有一定的局限性，根据骨赘的存在与否而进行分组可能存在偏倚。通常认为内侧骨赘越多的患者可能膝关节骨关节炎程度更严重，然而结果表明两组之间的临床结果差异无统计学意义。

综上所述，接受活动平台UKA并且残留内侧骨赘的患者的临床结果良好，与无内侧骨赘残留的患者疗效相当。