经尿道膀胱肿瘤电切除术术中留取切缘标本对非肌层浸润性膀胱癌的价值分析

焦向宁 李小顺 韩红甲 马 江 路 璐 郅玲然

膀胱癌是1种常见的泌尿外科的肿瘤，目前多为非肌层浸润性膀胱肿瘤，其占初发膀胱肿瘤的70%[1]。目前经尿道膀胱肿瘤电切术是治疗非肌层浸润性膀胱癌的重要手术，其中术后约10%～30%的患者会进展为肌层浸润性膀胱癌，影响患者的预后[2]。约有50%的患者电切标本未达肌层组织，而术中留取切缘标本可发现癌细胞是否有残留[3]。因此，本文回顾性分析了2008年1月至2017年6月我院收治的101例经尿道膀胱电切术患者的病例资料，分析经尿道膀胱电切术切缘范围对非肌层浸润性膀胱癌复发率的影响。

1 资料与方法

1.1 资料

选择我院2008年1月至2017年6月收治的101例行经尿道膀胱电切术合并膀胱内灌注化疗的膀胱癌患者，病例资料完整，所有患者均随访1年以上，所有患者均为初次发现膀胱癌。排除因其他疾病去世者、术后行二次电切者、临床病例资料失访或不完整者。101例患者中47例术中留取切缘标本，记为A组；切缘标本包括膀胱肿瘤边缘组织及基底组织，54例未留取切缘标本者为B组。本研究所有患者知情同意，且经医院伦理委员会批准同意。

1.2 方法

两组患者均行硬脊膜外麻醉及全身麻醉，所有患者取截石位。A组患者采用UES-40电切镜，用0.9%氯化钠溶液作为循环灌注液，使膀胱粘膜保持相对松弛，避免膀胱过度充盈，于电切镜下切除肿瘤，之后留取切缘标本。留取切缘的部位包括膀胱肿瘤边缘及基底，留取标本后，在切缘部位电凝止血，术后行即刻膀胱灌注化疗，之后根据病理结果后续治疗。切缘阳性定义为切缘结果为原位癌(Tis)及尿路上皮癌；肿瘤进展定义为其G分级及TNM分期中出现其中任何一项增加；肿瘤复发定义为TURBT术后膀胱内有新的尿路上皮肿瘤。

切缘标本发现尿路上皮癌位于Ta期、T1期及单发的Tis者时，患者于术后1个月行二次电切术，病理分期为Ta及T1期者，术后膀胱内规律灌注20 mg羟喜树碱，1次/周，连续进行8周，之后为每2周1次，再连续8次，之后改为1次/月，连续8个月；对于切缘标本发现尿路上皮癌T2期者，行根治性膀胱切除术及膀胱部分切除术；对于切缘标本为单发的原位癌者，在二次电切术后膀胱灌注60 mg卡介苗，1次/周，6周为1个疗程；若切缘标本发现多发原位癌，膀胱灌注卡介苗后，对于原位癌复发者行根治性膀胱全切术。B组仅行经尿道膀胱肿瘤电切术。

1.3 观察指标

所有患者均行门诊、电话随访，随访时间截止至2018年6月，随访时间为12～67个月，以2018年6月或死亡为随访终点。所有患者术后均随访1年，随访时每3个月进行1次尿脱落细胞、B超、膀胱镜检查，对于切缘阳性者，每2个月随访1次膀胱镜检查。术后2～5年内，切缘阳性者每4个月随访1次，其与患者每6个月随访1次。①对比两组患者的一般临床资料；②计算切缘标本对A组患者的切缘阳性率，诊断、治疗的改变情况；③对比两组患者的肿瘤复发率及进展率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的临床特征对比

两组患者的性别、年龄、BMI、肿瘤数量、肿瘤大小、肿瘤分级对比无统计学意义，P>0.05，见表1。

表1 两组患者的临床特征对比

2.2 手术结果

101例患者均完成手术，其中A组47例，切缘阳性率为19.1%(9/47)，其中肿瘤基底阳性6例，阳性率为12.8%(6/47)，肿瘤边缘阳性3例，阳性率为6.4%(3/47)。其中切缘标本Ta期占1例，占2.1%(1/47)，T1期3例，占6.4%(3/47)，T2期4例，占8.5%(4/47)，Tis期1例，占2.1%(1/47)。A组中5例(10.6%)患者根据切缘标本结果改变了诊断结果，8例(17.0%)患者更改了术后的治疗方案，其中5例行二次电切术，占10.6%(5/47)，2例行根治性膀胱切除术，占4.3%(2/47)，1例行膀胱部分切除术，占2.1%(1/47)。B组患者仅行经尿道膀胱肿瘤电切术，见表2。

表2 A组切缘标本病理分期结果/例

2.3 两组患者肿瘤复发及进展情况对比

A组肿瘤复发率为17.0%(8/47)，B组为35.2%(19/54)，A组明显低于B组，P<0.05；A组肿瘤进展率为4.3%(2/47)，B组为11.1%(6/54)，组间对比无统计学意义，P>0.05。

3 讨论

经尿道膀胱肿瘤电切除术是治疗非肌层浸润性膀胱癌的主要手段，手术时需确保切除膀胱内的所有肿瘤，且标本中需要含有肌肉组织，来确定肿瘤的病理分期[4]。有研究报道[5]，约有26%～83%的患者术后会出现肿瘤残余，其中9%～49%的患者实际病理分期被低估。若侵袭性强的肿瘤按照侵袭性差的肿瘤分级进行治疗，会大大影响治疗效果。而如采用经尿道膀胱肿瘤电切除术切缘标本，可在一定程度上防止以上情况[6]。因此本文分析了经尿道膀胱电切术术中留取切缘对膀胱癌患者术后复发的影响。

有研究发现[7]，行二次电切术的非肌层浸润性膀胱癌患者，首次发现电切术的肿瘤残留率为35%左右，且有9%的患者被低估了肿瘤分期。而对患者行二次电切术需到术后4～6周方可进行，且具有一定盲目性，因此在经尿道膀胱肿瘤电切除术中留取肿瘤基底标本，可以降低以上情况的发生。本研究结果表明，101例患者均完成手术，其中A组47例，切缘阳性率19.1%，其中肿瘤基底阳性6例，阳性率为12.8%，肿瘤边缘阳性3例，阳性率为6.4%。其中切缘标本Ta期1例，占2.1%，T1期3例，占6.4%，T2期4例，占8.5%，Tis期1例，占2.1%。A组中5例患者根据切缘标本结果改变了诊断结果，8例患者更改了术后的治疗方案，其中5例行二次电切术，占10.6%，2例行根治性膀胱切除术，占4.3%，1例行膀胱部分切除术，占2.1%。B组患者仅行经尿道膀胱肿瘤电切术。表明经尿道膀胱肿瘤电切除术术中留取切缘标本，可提高患者的诊断准确性，指导临床医师选择合适的术后治疗方案。主要是由于经尿道膀胱电切术可在术中留取肿瘤边缘或基底组织，单独送病理进行检查，提高诊断的准确率，以更好的指导患者术后的治疗方案[8]。

本组结果表明，A组的肿瘤复发率明显低于B组，可能是由于A组部分患者经过切缘标本的判断，确定了A组患者的最终病理分期，从而改善了患者的治疗效果[9]。两组患者的肿瘤进展对比无统计学意义，可能与本研究病例资料过少，随访时间较短有关。

综上所述，经尿道膀胱肿瘤电切除术中留取切缘标本，可提高患者病理分期的准确性，以指导患者术后的治疗方案。