结肠癌患者经完整结肠系膜切除术后对腹腔冲洗液中细胞因子含量影响

姚 尧 叶 新 张应开

结肠癌是临床常见的消化系统恶性肿瘤，其发病机制尚未完全阐明，已有的研究认为，不良饮食习惯、不安全饮食、不良情绪、遗传等是其发病的危险因素[1]。有调查发现，在中国结肠癌的发病率较高，这可能与部分地区不良饮食习惯有关[2]。手术是目前唯一有望根治结肠癌的治疗手段。传统结肠癌根治术早期获得良好的手术治疗，多数患者可从中获益，但术后复发率较高，可能与术中腹腔种植、淋巴结清除不彻底有关[3]。完整结肠系膜切除术可整块、彻底切除肿瘤病灶和系膜组织，获得最大化的清扫淋巴结，且不增加手术风险，其对结肠癌的根治性效果已得到临床公认[4]。有研究发现，腹腔细胞因子水平可影响机体自身抗肿瘤机制，直接影响恶性肿瘤生物学行为[5]。结肠癌患者经完整结肠系膜切除术后对腹腔冲洗液中细胞因子含量的影响相关研究报道较少。本研究探讨了结肠癌患者经完整结肠系膜切除术后对腹腔冲洗液中细胞因子含量影响，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年1月至2017年12月在我院治疗的78例结肠癌患者，根据手术方法差异分为两组，各39例。对照组男性22例，女性17例；年龄31～76岁，平均(45.87±12.44)岁；肿瘤部位：右半结肠18例，左半结肠21例；TNM分期：Ⅱ期20 例，Ⅲ期19例；Ⅱ、Ⅲ期结肠癌诊断标准: 参照美国癌症联合委员会(AJCC) 第7 版分期标准。观察组39例，男性20例，女性19例；年龄38～77岁，平均(46.22±11.87)岁；肿瘤部位：右半结肠19例，左半结肠20例；TNM分期：Ⅱ期20 例，Ⅲ期19例；Dukes分期：A期16例，B期13例，C期10例。纳入标准：①均经结肠镜活检并病理确诊；②肿瘤直径<6 cm；③首次接受手术治疗；④术前无肿瘤转移，放化疗治疗史。排除标准：①合并肠梗阻；②急诊手术；③肿瘤广泛浸润周围组织者；④合并凝血功能障碍、结肠恶性淋巴瘤、严重肝肾功能障碍者。两组结肠癌患者一般资料比较，具有均衡性(P>0.05)。

1.2 方法

对照组患者采用传统结肠癌D2根治术，行气管插管全身麻醉，取仰卧位，进腹后首先探查有无肿瘤腹腔内种植、转移、淋巴结转移，取可疑组织送快速病理检查。术中注意保护切口，避免挤压瘤体，结扎肿瘤近远端肠管。肠管切除位置距肿瘤灶10 cm以上，清除淋巴时一并清扫肠周与中间淋巴结、供血血管根部淋巴结。离断肠管前采用碘伏消毒近远端肠管，吻合器吻合肠管，关闭系膜裂孔。无菌生理盐水冲洗腹腔，放置引流管，逐层关腹。

观察组患者采用经完整结肠系膜切除术，术前准备、麻醉方法和体位同对照组，进腹后首先探查有无肿瘤种植、转移、淋巴结转移，取可疑转移组织送快速病理检查。锐性分离壁层筋膜、脏层筋膜，注意保持脏层筋膜完整，高位结扎肿瘤供血血管根部，分离位于肠系膜下的血管，清除血管根部淋巴结、血管周围脂肪组织。夹闭肠系膜下血管后切断，根据具体病情行结肠切除及断端吻合术。术毕采用无菌生理盐水冲洗腹腔，放置引流管，逐层关腹。两组术后均给予常规抗感染治疗。

1.3 检测方法

抽取患者手术前后外周静脉血5 ml，离心10 min，取上层血清放-70 ℃冰箱待测。采用ELISA法检测血清血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、可溶性白介素-2受体(sIL-2R)、C-反应蛋白(CRP)、皮质醇(Cor)水平(试剂盒购自南京建成生物工程研究所)。仪器为美国Stat Fax22100酶标仪。严格按照试剂盒说明书操作。手术结束前进行腹腔冲洗，取腹腔冲洗液3ml，采用PCR法检测冲洗液中抑癌基因(DCL-1)、G1/S特异性周期蛋白(Cyclin D1)、克隆多药耐药基因1(MDR-1)的mRNA含量，检测仪器为美国Stat Fax22100酶标仪，试剂盒购自南京建成生物工程研究所。严格按照试剂盒说明书操作。

1.4 观察指标

观察两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、肛门排气时间、住院时间。检测两组患者血清AngⅡ、sIL-2R、CRP、Cor水平及腹腔冲洗液中DCL-1、Cyclin D1、MDR-1含量情况。记录两组患者并发症情况和局部复发情况，其中总并发症发生率为切口感染、吻合口漏、腹腔感染和残端肿瘤残余发生率的总和。

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0进行处理，计量指标采用均数±标准差表示，采用独立样本t检验，计数资料采用例表示，采用χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较

观察组患者术中出血量、肛门排气时间、住院时间均低于对照组，淋巴结清扫数量高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组患者手术前后应激因子水平变化情况

术后，观察组患者AngⅡ、sIL-2R、CRP、Cor水平均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3 两组患者腹腔冲洗液中细胞因子含量比较

两组患者手术结束前，进行腹腔冲洗，观察组患者腹腔冲洗液中DCL-1的mRNA表达水平较对照组高，Cyclin D1、MDR-1的mRNA表达水平较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 两组患者临床指标比较

表2 两组患者手术前后应激因子水平变化情况

表3 两组患者腹腔冲洗液中细胞因子mRNA表达水平的比较

2.4 两组并发症、复发情况比较

观察组患者总并发症率(包括切口感染、吻合口漏、腹腔感染和残端肿瘤残余)和局部复发率分别为7.69%和2.56%；对照组为28.21%和5.13%；观察组患者总并发症率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者并发症、复发情况比较(例，%)

3 讨论

近年来随着老龄化社会的到来，结肠癌的发病率和死亡率呈现上升趋势，且随着年龄的增长，结肠癌发病危险增加，可能是环境、饮食、生活方式、遗传等因素共同作用的结果。结肠癌不仅给患者及其家庭带来巨大的身心痛苦，也给社会医疗资源造成沉重的负担[6]。目前临床对于结肠癌的治疗方法包括手术、化疗、免疫疗法等，其中手术是其首选治疗方法，可彻底清除病灶而获得根治性效果。但在实际工作中发现，结肠癌术后复发率处于较高水平，肝、肺、脑、骨转移并不少见，对患者的预后不利[7]。传统结肠癌根治术是既往治疗结肠癌的常用术式，早期患者可获得良好的手术治疗，5年生存率较高，但部分患者术后易复发，可能与术中肿瘤细胞发生腹腔种植、淋巴结清除不彻底有关[8]。经完整结肠系膜切除术是近年来应用较多的1种新术式，沿着先天胚胎发育层面进行锐性分离，有助于保持结肠系膜的完整性，防止因术中结肠系膜破裂而导致的肿瘤细胞播散。整个手术操作过程符合无瘤操作要求，可达到根治性目的[9]。本研究中采用经完整结肠系膜切除术治疗者术中出血量少于采用传统结肠癌根治术治疗者，肛门排气时间、住院时间短于采用传统结肠癌根治术治疗者，术后切口感染、吻合口漏、腹腔感染、残端肿瘤残余等并发症发生率低于采用传统结肠癌根治术治疗者，但两组手术时间差异无统计学意义。上述结果提示，采用经完整结肠系膜切除术治疗结肠癌造成的创伤小、术后患者恢复更快，同时并不增加手术难度。这一结果与已见报道的临床研究结论一致[10]。此外，本组研究还发现，完整结肠系膜切除术治疗者术后切口感染、吻合口漏、腹腔感染、残端肿瘤残余等并发症发生率以及局部复发率均低于采用传统结肠癌根治术治疗者。分析可能的原因为：①传统结肠癌根治术术中出血量大，患者所受的创伤重，增加了术后吻合口漏、感染等并发症的发生率；②传统结肠癌根治术比较粗糙，术中分离时易将瘤体细胞挤压扩散至周围组织，造成术后复发风险高；③术中淋巴结清扫不彻底，瘤体没有完全切除干净，手术切除范围小以及瘤体细胞自身脱落种植等同样也会导致术后复发风险高；④全系膜切除原则，把肿瘤细胞密封在系膜之中，基本杜绝了腹腔的播散。值得关注的是，不论是全系膜切除术还是传统根治术，术后复发率的患者均属TNM Ⅲ期，TNM分期级别与术后复发率密切相关，且分级级别越高，术后越易复发[11]。

结肠癌主要通过淋巴结转移已得到临床公认，术中彻底清除淋巴结可阻断其传播途径，淋巴结清扫数量与结肠癌患者的预后密切相关[12]。本研究中采用经完整结肠系膜切除术治疗者淋巴结清扫数量多于采用传统结肠癌根治术治疗者，术后局部复发率低于采用传统结肠癌根治术治疗者，这一结果提示，采用经完整结肠系膜切除术治疗结肠癌对淋巴结清扫更彻底，更有利于降低术后复发风险，对患者的预后有益。

机体免疫状态直接影响患者的自身抗肿瘤能力，而手术造成的应激反应可造成机体免疫抑制，不利于自身抗肿瘤能力的发挥而导致复发或转移[13]。机体在手术创伤的刺激下，下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴被激活，下丘脑分泌大量的促肾上腺皮质激素释放激素，刺激腺垂体合成促肾上腺皮质激素，进而促进肾上腺皮质合成Cor[14]。应激反应发生后肾上腺髓质功能亢进，分泌大量AngⅡ[15]。CRP是在机体发生严重创伤或感染时由肝细胞合成的急性相蛋白，可反映机体创伤程度[16]。sIL-2R是由活化的淋巴细胞、单核细胞合成的多肽类物质，具有免疫抑制作用[17]。本研究中采用经完整结肠系膜切除术治疗者术后血清AngⅡ、sIL-2R、CRP、Cor水平低于采用传统结肠癌根治术治疗者，这一结果提示，经完整结肠系膜切除术产生的创伤更小，由此造成的应激反应更轻微，对患者的免疫功能抑制较小，因而更有利于控制术后复发或转移。

无限增殖是恶性肿瘤细胞最突出的生物学行为，肿瘤细胞的增殖受到众多基因、分子的调控。手术创伤可引起细胞增殖调节分子的表达异常，使腹腔冲洗液中相关分子含量发生改变[18]。DCL-1可通过抑制Wnt/β-catenin 通路而抑制肿瘤细胞增殖[19]。Cyclin D1可促进肿瘤细胞周期从G1期向S期转变而促进细胞增殖[20]。MDR-1基因编码的药物外排蛋白可促进细胞内化疗药物的排出，增强肿瘤细胞的增殖能力和耐药性[21]。本研究中采用经完整结肠系膜切除术治疗者腹腔冲洗液中DCL-1含量高于采用传统结肠癌根治术治疗者，Cyclin D1、MDR-1含量低于采用传统结肠癌根治术治疗者，这一结果提示，采用经完整结肠系膜切除术治疗结肠癌可通过调节多种基因、分子水平而抑制肿瘤增殖。

综上所述，采用经完整结肠系膜切除术治疗结肠癌对淋巴结清扫更彻底，可抑制肿瘤增殖，且对应激因子影响较小，并发症少，安全性高。