腹膜后肿瘤及肿瘤样病变CT与MRI影像特征分析

陈前程 李 莉

原发性腹膜后肿瘤通常指的是位于或起源于腹膜后间隙的肿瘤，以局部生长为主，一般排除腹膜后实质脏器(胰腺与肾脏等)肿瘤与转移性肿瘤。腹膜后肿瘤发病率较低，临床相对其他肿瘤较为罕见，手术切除是治疗本病最为推荐的方法[1]。然而，由于肿瘤在腹膜后间隙生长，位置隐蔽，且组织学来源复杂，包括间叶组织、淋巴与神经等组织，术前定位、定性诊断较困难，尤其是病变早期位于腹膜后间隙且埋藏在多个脏器后方，不易发觉，无特异性症状，通常其在发展到一定阶段压迫周围组织产生症状时才被发觉，但此时肿瘤可能已生长较大并侵犯或包绕周围组织[2-3]。因此，术前通过影像学进行定位、定性诊断至关重要。为此，本研究选取我医院近4年收治的100例腹膜后肿瘤及肿瘤样病变患者为对象，回顾性分析CT与MRI的影像特征及诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2014年6月至2018年4月期间我院收治的100例有病理结果与完整的CT、MRI图像的腹膜后肿瘤及肿瘤样病变患者的临床资料，其中男性56例，女性44例；年龄19～30岁10例，30～40岁的25例，40～50岁的33例，50～60岁的24例，>60岁8例，平均年龄(44.74±9.37)岁。72例患者因不同程度的临床症状入院就诊，包括腹胀、腹部不适、腹部包块、阵发性高血压、腰背部疼痛、头痛、头晕、心悸及消瘦等症状，其余18例无明显症状，为入院体检时发现。

1.2 检查方法

检查前常规禁食8 h，指导合适饮温开水，口服药物(2%泛影葡胺)充盈胃肠道。

1.2.1 CT检查 仪器为Optima CT520Pro 16排螺旋CT机，扫描范围为膈顶部至双肾下极平面，扫描参数：电压130 kV、电流为300～350 mAs，螺距1.2 mm，层厚5.0 mm，重建图像层厚1.25 mm，矩阵512×512。增强扫描选择非离子型碘对比剂(优维显 300 mgI/ml)， 注射剂量为90～100 ml，速率为3.5 ml/s，分别于注射造影剂后28 s、60 s、180 s(分别对应动脉期、静脉期、延迟期)开始扫描。扫描后经工作站完成多平面重建(MPR)、 最大密度投影(MIP)技术处理。

1.2.2 MRI检查 仪器为日本东芝低磁型MRI扫描仪，为体部相控阵线圈。扫描序列与参数为：轴位呼吸触发FSE T2WI+FS，TR/TE为2～3呼吸周期/70～90 ms，层厚6 mm，层间距为1.5 mm，NEX为2，矩阵为320×224；单次激发SE-EPI DWI，TR/TE为5 000 ms/75.40 ms，层厚6 mm层间距为1.5 mm，矩阵为128×128，NEX为8；FSPGR T1WI同反相位成像，TR/TE为120～250 ms/4.5 ms，层厚6 mm，层间距为1.5 mm，NEX为1，矩阵为256×170；三维动态增强扫描，分为动脉期20 s，门脉期60 s，平衡期180 s，TR/TE为5/2.40 ms，层厚5 mm，层间距为2.50 mm，矩阵为268×186。

1.3 图像分析及处理

将获取的影像学资料及数据传至工作站，由我院影像科具备5年以上诊断经验的两名主治以上医师对所有的CT、MRI图像进行回顾性分析，评估肿瘤或病变的位置、大小、形态、密度或信号、强化情况及与周围组织、血管的关系等，最终做出定位、定性诊断，意见不一致时协商统一。

2 结果

2.1 病理诊断结果

本组100例患者中，腹膜后良性病变者41例，其中神经鞘瘤13例、节细胞瘤8例、神经纤维瘤6例、副节瘤6例、孤立性纤维瘤3例、巨淋巴结增生2例、淋巴管瘤2例、畸胎瘤1例；腹膜后恶性肿瘤59例，其中脂肪肉瘤15例、淋巴瘤15例、神经纤维肉瘤13例、精原细胞瘤10例、平滑肌肉瘤3例、恶性副结节3例。

2.2 肿瘤的定位

本组100例患者中，术前CT、MRI诊断分别有5例、3例提示腹腔占位，其他均提示腹膜后间隙占位，肿瘤定位准确率分别为95.00%、97.00%。

2.3 诊断效能

CT诊断腹膜后恶性肿瘤与良性病变的灵敏度、特异度、准确率分别为83.05%、82.93%、83.00%，MRI诊断腹膜后恶性肿瘤与良性病变的灵敏度、特异度、准确率分别为79.66%、92.68%、85.00%，CT联合MRI诊断腹膜后恶性肿瘤与良性病变的灵敏度、特异度、准确率分别为89.83%、78.04%、85.00%，CT联合MRI的诊断效能更高。见表1。

表1 CT、MRI诊断结果与病理诊断结果比较/例

2.4 腹膜后肿瘤及肿瘤样病变的CT、MRI影像特征

2.4.1 腹膜后良性病变影像特征 CT、MRI平扫显示腹膜后良性病变体积较小，形态规整，边缘光滑，脂肪间隙存在，大多可见肌肉密度或信号，增强后大多无强化，部分患者可见实质及包膜强化。其中神经鞘瘤内可见小点状或曲状钙化，且可见瘤内液化、坏死及出血；神经纤维瘤可见椎间孔扩大呈“哑铃状”，且病变长径大于横截面；淋巴管瘤CT表现为水样密度，MRI显示T1WI呈低信号，T2WI呈高信号；神经纤维瘤CT表现为软组织密度，MRI显示T1WI呈低或等信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描肿瘤实质明显强化；巨淋巴结增生CT呈高密度，可见极细小钙化。

2.4.2 腹膜后恶性肿瘤影像特征 ①脂肪肉瘤：显示为“见缝就钻”的肿块，直径较长，为(23.56±4.18)cm，形态欠规则，边界不清晰，CT、MRI均显示不均匀脂肪密度或信号，可见钙化及出血；增强扫描可见轻中度强化。②淋巴瘤：肿瘤边缘清晰，多结节状，主要沿大血管走行周围生长，包埋或压迫血管，可见“血管漂浮征”，淋巴结增大融合，范围广(可涉及腹腔、腹膜后)，密度均匀一致，MRI表现为T1WI呈等信号，T2WI呈等或稍高信号，内无坏死、钙化，增强扫描无明显强化。③神经纤维肉瘤及恶性副节瘤：病变多靠近身体中线，呈柱状或梭形，边缘不规整，其中神经纤维肉瘤呈多发性、分叶状、多房样，呈侵袭性生长，部分病例可见黏液样变；恶性副节瘤MRI显示T2WI呈高信号，内见更高信号坏死区，T1WI呈低信号；两者增强扫描后不均匀强化。④精原细胞瘤：平扫CT呈中等密度，MRI各序列均呈低信号，增强CT不强化或轻度不均匀强化。⑤平滑肌肉瘤：肿瘤边缘分叶，欠清晰，以浸润性生长为主，CT、MRI显示为近似肌肉密度或信号的软组织肿块，形态规整，中心多有形状不规则的囊变或坏死，无钙化，可侵犯周围血管，特别是下腔静脉、肾静脉，肿瘤实质部分增强扫描显示为持续强化。

3 讨论

原发性腹膜后肿瘤较为少见，发病率仅占全身肿瘤的0.1%～0.2%，但多数患者确诊后为恶性肿瘤[4]。有文献[5]报道指出，75%原发性腹膜后肿瘤为恶性，50%患者初次就诊时病变最大径>20 cm。目前，临床关于此类病变的诊治经验仍有所欠缺。因原发性腹膜后恶性肿瘤、肿瘤样良性病变组织起源多样，病理分类复杂，多发病隐匿，解剖位置特殊，周围结构较为疏松等，早起病变通常缺乏特异性的临床表现，故本病在早期的诊断中较为困难[6-7]。目前，临床对原发性腹膜后肿瘤的诊断主要有赖于影像学检查，可根据患者的具体情况选用多种检查方法，最终获取明确诊断结果，并制定和调整手术计划与其他综合治疗方案。

超声作为非侵入性、无检查禁忌证、操作简便及费用低廉的影像学手段，在原发性腹膜后肿瘤的临床诊断中有重要作用，尤其可较好地显示病变的位置、大小，提示其实性或囊性，但其仍存在明显的局限，表现在其空间分辨力不足，检查易受腹部、胃肠道气体的干扰，定位不够精确，且其仅达到发现病变的目的，在明确肿块的组织学类型方面存在较大的欠缺[8]。因此，近年来原发性腹膜后肿瘤及肿瘤样良性病变多优先选择CT检查，由于CT检查基本不受肠道气体、骨骼及脂肪组织的干扰，尤其是螺旋CT分辨率高，扫描图像时无重叠，图像清晰，能清晰发现肿瘤的大小、部位、形态、边界、密度等影像学特征，定位准确，加强扫描或图像多平面重组分析则可进一步显示肿瘤与腹膜后间隙脏器与血管、腹膜后淋巴结关系[9]。但实际应用中，对于一些体积较大的病变，尤其是占腹腔大部分的病变，CT的定位可能非常困难[10]。另有研究[11]认为CT检查可能将腹膜后良性神经纤维瘤误诊为恶性的神经纤维肉瘤活脂肪肉瘤，CT某些腹膜后肿瘤病变的阳性诊断率仍有待提高，有学者建议可结合MRI检查进一步明确诊断[12]。本研究术前CT、MRI诊断分别有5例、3例提示腹腔占位，其他均提示腹膜后间隙占位，肿瘤定位准确率分别为95.00%、97.00%，提示定位诊断方面，MRI似乎显示出一定优势，主要得益于MRI可提供横断面、冠状面等任意方位的成像，定位准确。有报道[13]认为较CT而言，MRI对病变内成分囊变、坏死、脂肪结构及出血等细微组织结构的差异显示更有优势；此外，其可有效显示肿瘤与邻近组织的关系。但也有学者认为，CT与MRI对腹膜后肿瘤的诊断效能接近，二者均可作为首选检查手段[14]。

本研究收集100例有病理结果与完整的CT、MRI图像的腹膜后肿瘤及肿瘤样病变患者的临床资料进行分析，结果显示其中腹膜后良性病变者41例，以神经鞘瘤、节细胞瘤、神经纤维瘤、副节瘤等较为常见；腹膜后恶性肿瘤59例，以脂肪肉瘤、淋巴瘤、神经纤维肉瘤、精原细胞瘤等较为常见。与国内近期报道[15]结果类似。CT诊断腹膜后恶性肿瘤与良性病变的灵敏度、特异度、准确率分别为83.05%、82.93%、83.00%，MRI分别为79.66%、92.68%、85.00%，CT联合MRI分别为89.83%、78.04%、85.00%，CT联合MRI的诊断效能更高，二者在诊断中的优势互补作用仍需进一步分析，但我们仍建议对有条件的医院或地区，可考虑进行CT、MRI联合检查。影像学特征方面，本研究CT、MRI显示腹膜后良性病变体积较小，边缘规则、包膜完整、周围组织较少受推压，脂肪间隙存在，增强大多无强化；恶性肿瘤体积多较大，形态不规则，边缘模糊，以浸润性生长为主，可包绕大血管，内部易出现坏死、囊变及钙化，增强多明显强化。与冯京京等[16]的总结分析观点总体上具有一致性。此外，对于部分腹膜后肿瘤及肿瘤样病变，本研究总结了其个性化影像学表现，如神经神经鞘瘤内可见小点状或曲状钙化，且可见瘤内液化、坏死及出血；神经纤维瘤可见椎间孔扩大呈“哑铃状”，且病变长径大于横截面；淋巴管瘤CT表现为水样密度，MRI显示T1WI呈低信号，T2WI呈高信号；神经纤维瘤CT表现为软组织密度，MRI显示T1WI呈低或等信号，T2WI呈稍高信号，增强扫描肿瘤实质明显强化；巨淋巴结增生CT呈高密度，可见极细小钙化；恶性副节瘤MRI显示T2WI呈高信号，内见更高信号坏死区，T1WI呈低信号；平滑肌肉瘤中心多有形状不规则的囊变或坏死，无钙化，可侵犯周围血管，特别是下腔静脉、肾静脉等，其均可作为临床腹膜后肿瘤及肿瘤样病变的定性诊断的参考依据。此外，临床诊断过程中，我们的经验是对出现不明原因的腹痛、压迫症状的患者考虑腹膜后肿瘤的可能性，建议在影像学检查基础上更加详细的询问病史，完善体格检查等。

总之，对于腹膜后肿瘤及肿瘤样病变，可结合体格检查、询问病史及CT、MRI的影像特征进行定位、定性诊断。