高场强MRI对肝硬化退变结节与小肝癌诊断与鉴别诊断价值分析

彭 进 何伯圣 徐小虎 李 宏 吴鹤林

肝硬化是肝纤维化进展和弥漫性发展的结果，进一步形成结节。这些结节可由良性再生结节(regenerative nodule，RN)到癌前病变的退变结节(dysplastic nodule，DN)并可进一步转化为肝细胞癌[1-2]。在肝硬化中有再生结节、退变结节、以及小肝细胞癌(sHCC)多种结节样病变[3]。因此，本次研究选取本院40例肝硬化患者与同期小肝细胞癌患者36例，对比其高场强磁共振成像(MRI)影响资料，旨在探讨作为无创检测技术能够精准判断鉴别肝硬化退变结节与小肝癌。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2012年1月至2017年1月来我院就诊的肝硬化患者40例，共计退变结节50个，其中男性30例，女性10例，年龄44～75岁，平均年龄(56.2±6.3)岁。其中乙肝病史37例，血吸虫病史3例。临床表现有乏力、食欲不振，消瘦、上腹部隐痛，部分患者面容晦暗、黄疸，肝功能异常，AFP持续升高以及B超改变。40例肝硬化患者经手术病理证实30例，经综合影像及随访诊断证实10例。同期小肝癌患者36例，其中男性24例，女性12例，年龄43～76岁，平均年龄(58.4±7.1)岁。小肝癌结节直径均小于3 cm，其中29例患者为单发型，7例患者为多发性，共计结节50个。

1.2 仪器和方法

采用GE3.OT超导磁共振仪，冠状位：FSET2WI，层间隔1.5 mm，层厚7 mm，增强扫描：用Gd-DTPA动态增强扫描，经肘静脉团注(0.2 mmol/kg)(3～5)s内注射完毕，分别于注射后(15～20)s、(60～70)s、(3～5)min行横轴位LAVA动脉期、门脉期及延迟期扫描。体部线圈用与行肝脏横轴位：FSPGRT1WI(同/反相位)，FSET2WI(抑脂)。

1.3 诊断指标

1.3.1 核磁共振T1W1和T2W1信号分类比较 T1W1分为3个等级：T1W1稍高信号、T1W1等信号和T1W1低或等信号；T2W1分为2个等级：T2W1稍高信号或高信号或不均等和T2W1低或等信号。T1W1同、反相位比较和T2W1抑脂比较。

1.3.2 Gd-DTPA动态增强扫描 动脉期、门脉期及延迟期扫描后，根据信号高等底分为4个类型：①速升速降型：动脉期等或高信号，门脉期及延迟期低信号；②缓升速降型：动脉期低或等信号，门脉期等信号，延迟期低信号；③速升缓降型：动脉期等或高信号，门脉期及延迟期仍高信号；④缓升缓降型：动脉期低或等信号，门脉期及延迟期仍高信号。

1.4 统计学方法

应用统计学软件SPSS 17.0分析数据，计数资料或率的比较采用Person卡方检验处理。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者在T1W1上的表现

两组比较显示，退变结节组主要在T1W1呈高信号和在T1W1呈等信号。小肝癌组主要在T1W1呈等信号和在T1W1呈低或等信号，见表1。同、反相位比较，在退变结节组50个结节有10个结节在同、反相位T1W1呈等信号，其余的呈稍高信号。小肝癌组中50个结节12个结节同相位T1W1呈稍高信号，其中7个结节反相位T1W1呈低信号，38个结节同、反相位呈等或低信号，占76%。

表1 两组患者在T1W1上的表现/(个，%)

2.2 两组患者在T2W1上的表现

结果显示，退变结节组在T2W1稍高信号或高信号或不均等的呈现率高于小肝癌组，在T2W1低或等信号的呈现率低于小肝癌组。两组比较有统计学差异(P<0.05)，见表2。T2WI抑脂比较显示，退变结节组的50个结节全部呈低信号，而在小肝癌组中，50个结节46个结节呈稍高或不均匀等或高信号，仅4个结节呈低信号。

表2 两组患者在T2W1上的表现/(个，%)

2.3 两组Gd-DTPA动态增强扫描结果

结果显示在动脉期、门脉期和延迟期3期的信号，从高等低判断出退变结节组多数结节呈现缓升速降，而小肝癌组大多呈现速升速降，可以明显的诊断，见表3。

表3 两组患者 Gd-DTPA动态增强扫描结果(个，%)

3 讨论

肝硬化是由1种或多种病因长期反复作用造成的1种常见的慢性进行性肝脏疾病，以广泛的肝细胞变性坏死、再生，导致肝脏逐渐变形、变硬，并在此基础上发展为肝硬化[4-5]。很多学者研究表明，肝硬化基础上的肝癌是从良性再生结节经过退变结节发展而来[6-7]。

以往学者们对退变结节与小肝癌在T1W1、T2WI的表现持有不同的看法，有的学者认为小肝癌主要的特点为T2W1呈高信号，但认为退变结节并无特征性表现[8]。而另一些学者则认为典型的退变结节在T1W1呈高信号，T2WI呈低、等信号；而小肝癌在T2WI上呈稍高信号，在T1W1呈稍低、等、稍高信号[9-10]。但在本次研究退变结节在T1W1呈高信号占12%，在T1W1呈等信号占88%。而大部分患者在T1W1上呈现低信号，提示结节内可能有脂肪沉积，也可能与本次研究的病例选择有关。小肝癌组在T1W1呈等信号占16%；在T1W1呈低或等信号占84%。同、反相位比较，20%在同、反相位T1W1呈等信号，80%的呈稍高信号。小肝癌组中24%同位T1W1呈稍高信号，其中7个反相位T1W1呈低信号，76%同、反相位呈等或低信号。结果提示退变结节在T1W1中呈现高信号的主要原因可能是肝细胞发生透明变性有关，细胞中沉积了金属物质，因此呈现高信号。两组患者在T2W1的表现，退变结节组的50个结节全部呈低信号；而在小肝癌组中，50个结节46个结节呈稍高或不均匀等或高信号，占92%，仅4个结节呈低信号，占8%。此结果可提示T2W1信号是鉴别退变结节与小肝癌的主要特征。小肝癌在组织学上主要表现为细胞密度增加，脂肪沉积及结缔组织减少等[11-12]。腹腔积液和不均匀呼吸频率是影响抑脂T2WI病灶显示的重要因素。Gd-DTPA动态三期增强扫描显示退变结节组多数结节呈现缓升速降，而小肝癌组大多呈现速升速降，说明退变结节与肝实质同步强化表现一致。因此即使退变结节能够见到肝动脉期强化，但小肝癌早期的鉴别要点是明显的强化。多数学者认为退变结节与小肝癌供血途径不同，癌变结节的血供主要来自于肝动脉，而退变结节的血供主要来自于门脉[13-14]。

综上所述，高场强磁共振成像综合不同信号影像的表现及增强扫描的特点，可以有效区分大部分退变结节与小肝癌。但是也会存在个别病例出现偏差，尤其是一些小肝癌病例在影像学上难以与退变结节相鉴别，因此应该注意随访，必要时经皮肝穿刺活检。