脑卒中患者失语症发生的影响因子及预后

焦黛妍 邓海鹏 张若尘 顾和燕 周晶晶

语言是人类特有的沟通交流的表达方式，如汉语、英语、手语等。言语是语言的内容，指用声音进行交流，是一个人说话的能力[1]。言语障碍是构成言语链的某个或多个环节受损引起的功能障碍，包括失语症、构音障碍及言语失用[1]。急性脑卒中患者入院时至少有1/3有失语症[2]，病后6个月仍存在症状。失语症是由于大脑损伤使得原来已获得的语言能力受到损伤的语言障碍综合征。失语症的药物治疗尚处于试验阶段，临床在没有言语康复治疗介入下单纯用药物治疗是否有用还没有证据[3]。本文旨在研究脑卒中后失语症的发病情况、影响因素及预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2014年10月～2016年10月海安市人民医院康复科第一次发病脑卒中患者158人，发病前汉语为单一语种，所有失语症患者均未进行言语康复训练。入选标准：①根据1995年全国第四届脑血管病学术会议的脑出血或脑梗死诊断标准；②意识清醒，检查合作；③发病前智力正常，无精神病史，失语症患者发病前言语功能正常。排除标准：①有认知障碍患者；②有严重视力及听力障碍患者；③多次发病者；④合并严重心、肝、肾等全身疾病者。

1.2 研究方法

采用西方失语成套测验(western aphasia battery，WAB)[4]言语部分项目，包括自发言语、听理解、复述和命名，根据检查结果计算失语商(aphasia quotient，AQ)，计算方法为自发谈话、口语理解分数除以20，复述分数除以10，命名分数除以10，然后相加乘以2得出结果。总分100分，可反映失语症的严重程度，也可作为失语症好转与恶化的评价指标。

分组标准：卒中1月后西方失语成套测验标准AQ＜94分为言语障碍组；AQ≥94分为非言语障碍组[4]。失语分类按照WAB评分中流畅、理解、复述、命名得分结果分类。

在卒中1月后及1年后对患者性别、年龄、文化程度、卒中性质、卒中部位、失语症类型进行了解。具体包括：①言语障碍组及非言语障碍组，在发病1个月后，进行随访测评性别、年龄、文化程度、卒中性质、卒中部位。②言语障碍组，在发病1月及1年后，进行随访测评其中失语症患者失语商（AQ）变化值。

1.3 统计学方法

2 结果

入选临床病例158人中，言语障碍组44人，非言语障碍组114人。1年后言语障碍组33人。

单因素分析显示，非言语障碍组和言语障碍组左侧额叶、左侧颞叶、左侧顶叶、左侧基底节、右侧基底节，脑干病变发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）(表1)。

表1 失语症发生相关性比较

表2 失语症发生的危险因素比较

表3 不同脑卒中类型失语比较

表4 不同失语症类型失语比较

Logistic回归分析显示，左侧颞叶、左侧基底节病变是发生言语障碍的危险因素（P＜0.05）（表2）。脑卒中后1个月时AQ分值比较，脑出血高于脑梗死差异有统计学意义（P＜0.05），脑卒中后1年AQ分值比较，脑出血高于脑梗死差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）；脑卒中后1年时AQ分值比较，Broca失语高于完全性失语，经皮运动性失语高于完全性失语、Broca失语患者，命名性失语高于完全性失语、Broca失语、经皮运动性失语患者，差异有统计学意义（P＜0.05）（表4）。

3 讨论

3.1 失语症与基底节及颞叶部位损伤的相关性

本研究单因素分析显示，非言语障碍组和言语障碍组左侧额叶、左侧颞叶、左侧顶叶、左侧基底节、右侧基底节、脑干病变发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。Logistic回归分析显示，左侧颞叶、左侧基底节脑干病变是发生言语障碍的危险因素。言语感知包括听觉、语言识别和言语理解。颞叶的主要功能与听觉、语言和记忆有关，颞叶损害引起听觉障碍，记忆减退，从而引起失语症，所以颞叶损伤是失语症产生的关键影响因素。国外研究者观察到优势半球颞叶的保留程度是影响失语症康复的关键因素，颞叶在损伤后保留较多并能进行功能重组的患者可获得满意的预后，完全或几乎完全颞叶损伤的患者语言功能的康复不满意[5]。失语产生的原因主要与优势半球位于额叶下后部的前言语皮质(Broca)和颞上回的后言语皮质(Wernicke)及额叶内侧面运动辅区的上言语皮质损害有关。随着头颅CT和MRI在临床上的广泛使用，越来越多的研究发现皮层下基底神经节病变也可导致失语[6]。研究认为影像学显示基底节区病灶的失语，有外侧裂周失语综合征（Broca失语、Wernicke失语、传导性失语）、分水岭失语综合征(经皮质运动性失语、经皮质感觉性失语、经皮质混合性失语)、完全性失语、命名性失语及皮质下失语综合征（底节性失语、丘脑性失语）等所有失语类型[6]。基底神经节是椎体外系统的中继站，除了各核之间有相互密切的联络纤维外，与大脑皮质、丘脑、小脑、脊髓都有广泛的纤维联系[7]。基底节病变患者绝大部分病例单光子发射计算机断层成像术（single-photon ecnission computer tomogtaphy，SPECT）结果除基底节区血流减少外，还表现为优势半球语言皮层血流下降，特别是基底节区病变者[8]。

3.2 不同脑卒中类型失语症患者预后差别

本研究中脑梗死例数2 4个，1年后A Q平均值27.89±30.46，脑出血9例，1年后AQ平均值66.00±36.6，差异有统计学意义（P＜0.05）。脑出血失语症患者预后较脑梗死失语症患者好，符合周丽等[9]研究发现脑出血失语患者较脑梗死患者恢复好。脑出血失语症恢复较脑梗死恢复水平好，原因是缺血性卒中时脑组织的破坏较大，而脑出血时脑组织受损相对较小[9]。但如出血量大，预后则较差，因样本量少，未能比较同一病变部位，同一受损程度，脑出血与脑梗死失语症预后的影响。

3.3 不同失语症类型的失语内容表现

汉语失语症根据流利程度、理解力及命名能力分为非流利性失语（运动性失语、经皮质运动性失语、完全性失语及经皮质混合性失语）及流利性失语（命名性失语、传导性失语、感觉性失语、经皮质感觉性失语、皮质下失语）[10]。本研究显示，命名性失语预后最好，其次是经皮运动性失语，再次是Broca失语，完全性失语预后最差。命名性失语“听”好“说”好“复述”好，经皮质运动性失语“听”好“说”差“复述”好，Broca失语是“听”好“说”差“复述”差，完全性失语“听”差“说”差“复述”差。命名性失语、运动性失语的理解能力保存，主要表现为语言表达障碍，预后较好。完全性失语因病灶涉及优势半球的额、颞、顶叶广泛病变引起，即语言运动区及感觉区均受损，多见于大脑中动脉阻塞导致的梗塞性损伤，预后差，此类患者因不能理解指令，所有的语言功能均严重受损[11]。

3.4 失语症患者后期失语类型的转换

后期随访时发现：①失语症类型会演变。在初次评定有19例完全性失语，经6个月自然恢复后再次评定只有5例表现为完全性失语，其余在6个月内已经转变成Broca失语、经皮质运动性失语。②失语症类型与病变部位不一致。本研究发现同一类型的失语可由于不同部位的损伤所引起，如Brcoa失语，主要是因额叶的Broca区损伤时所出现的症状，但是在研究中Broca失语病灶可涉及左侧基底节、额叶、颞叶、顶叶，说明没有Borca区病灶的病人却表现为Borca失语。而同一部位损伤，可出现不同类型的失语，如颞叶损伤，可出现命名性失语、经皮质运动性失语、Broca失语、完全性失语。说明大脑各区的功能是紧密联系的，依赖于整体性的神经网络[12，13]。

4 结论

失语症的发生与性别、年龄、文化程度、卒中类型无关，与左侧额叶、左侧颞叶、左侧顶叶、左侧基底节、右侧基底节、脑干病变部位相关，其中左侧颞叶、左侧基底节病变是失语症发生的危险因素。命名性失语预后最好，其次是经皮运动性失语，再次是Broca失语，完全性失语预后最差。