椎弓根螺钉内固定配合经皮椎体成形术治疗骨质疏松性胸腰椎骨折的临床疗效及术后再骨折的影响

梁本高，王国辉

(四川省邛崃市医疗中心医院骨二科，四川 成都 611530)

骨质疏松症系全身性代谢性骨疾病，患者主要表现为骨量减少、骨小梁微细结构破坏及骨皮质变薄，骨脆性增高，轻微外力便导致骨折，骨质疏松性骨折不仅给患者带来剧烈疼痛，也导致一系列功能障碍，随着疾病延长，晚期甚至可出现呼吸、消化等多系统功能障碍，严重影响患者日常生活及工作[1，2]。经皮椎体成形术(PVP)作为微创手术的一种，是在影像学辅助下经皮肤向骨折椎体穿刺并注入骨水泥以达到缓解骨折疼痛及稳定椎体的目的，但受骨坏死、椎体内裂隙样变、无骨水泥填充区、椎体前部高度纠正过度、脊柱后凸纠正不足等因素影响，术后再骨折风险高[3，4]。有研究表明[5]，若在PVP基础上联合椎弓根螺钉内固定或可发挥一定预防作用。本文探讨椎弓根螺钉内固定配合PVP治疗骨质疏松性胸腰椎骨折的临床疗效及术后再骨折的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2012年1月至2015年12月我院收治的60例骨质疏松性胸腰椎骨折患者，纳入标准：①符合骨质疏松诊断要求，且明确为骨质疏松性胸腰椎骨折[6]；②符合PVP、椎弓根螺钉内固定适应证[6]；③非陈旧性骨折；④术前经CY或MRI确认无明显骨块突入椎管，无神经压迫，且骨折椎体后壁基本完整；⑤经医院伦理委员会批准；⑥患者均知情并签署同意书。排除标准：①非骨折疏松性骨折；②合并PVP、椎弓根螺钉内固定相对禁忌证；③要求保守治疗患者；④合并其他严重内外科疾病患者。按区化随机法分为对照组和联合组各30例。对照组男19例，女11例，年龄56～75岁[(66.37±4.92)岁]，病程(4.39±1.25)d；骨折原因：高处坠落10例、跌倒7例、重物砸伤7例、交通事故6例；骨折部位：T11 8例、T12 9例、L1 7例、L2 6例；术前神经功能ASIA分级：C级9例、D级9例、E级12例；骨密度T值(-3.53±0.53)。联合组男15例，女15例，年龄59～76岁[(65.97±4.66)岁]，病程(4.42±1.09)d；骨折原因：高处坠落7例、跌倒7例、重物砸伤9例、交通事故7例；骨折部位：T11 7例、T12 10例、L1 6例、L2 7例；术前神经功能ASIA分级：C级10例、D级9例、E级11例；骨密度T值(-3.42±0.50)。两组基线资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，具可比性。

1.2 方法对照组行单纯PVP手术，全麻，C型臂机透视定位后将穿刺针穿入骨折椎体椎弓根处，直至椎体前中1/3，通过引导针插入空心钻扩大椎弓根通道，置入球囊将其逐步撑开后沿导管注入甲基丙烯酸甲酯骨水泥。联合组行椎弓根螺钉内固定术+PVP，全麻，透视定位后于腰背正中旁开3 cm处作长度为1.5 cm的外侧切口，并通过多裂肌间隙暴露骨折椎体及邻近椎体上关节突、横突根部，直视下打入2对椎弓根螺钉，C型臂X射线机透视定位后将穿刺针穿入骨折椎体，直至椎体前中1/3，确认复位无误后采用加压注射器将骨水泥经穿刺针注入椎体。在置防椎弓根螺钉时需依据患者术前病情、椎弓根受损情况选择行椎一侧或双侧置钉，所置入椎弓根螺钉长度以能固定椎弓根全场为宜，若术前存在椎管占位>50%或合并脊髓神经卡压临床症状或体征患者则常规探查，并给予椎管或神经根管减压，L型锤骨器将椎管前方骨折块打击回纳，减压术结束后直视下对椎管容积、神经根活动度进行确认，植骨融合后方关节突与横突。所有患者术后即刻均行CT扫描明确椎弓根位置及骨水泥分布情况，确认骨水泥无渗漏，术后3 d开始下床功能锻炼，配带腰围5周。

1.3 观察指标统计两组手术时间、骨水泥注入量、出血量、住院时间；术前及术后即刻、1月采用视觉模拟疼痛评分(VAS)、Oswetry功能障碍指数(ODI)评价疼痛及功能障碍改善情况；术前及术后即刻、1月、3月，采用胸腰椎侧位X射线片，计算椎体压缩率、椎体高度恢复率、椎体后凸角、椎体后凸角矫正率，并以电话、门诊、社区、微信群等手段进行持续随访。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件分析数据。计量资料比较采用t检验；重复测量数据比较采用方差分析及LSD-t检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般手术情况比较两组术中骨水泥注入量比较差异无统计学意义(P> 0.05)，联合组手术时间、出院时间长于对照组，术中输血量多于对照组(P< 0.05)，见表1。

表1 两组一般手术情况比较

2.2 术后疼痛及功能障碍恢复情况比较术前两组VAS、ODI评分比较差异无统计学意义(P> 0.05)；术后VAS、ODI均下降(P< 0.05)，但组间比较差异无统计意义(P> 0.05)，术后1月时，联合组VAS及ODI评分低于对照组(P< 0.05)，见表2。

2.3 术后椎体压缩率及椎体高度恢复率比较术前两组椎体高度压缩率比较差异无统计学意义(P> 0.05)，术后即刻、1月、3月时，联合组椎体高度压缩率低于对照组，椎体高度恢复率优于对照组(P< 0.05)，见表3。

表2 两组术后疼痛及功能障碍恢复情况比较

a与术前比较，P< 0.05；b与对照组比较，P< 0.05

表3 两组术后椎体压缩率及椎体高度恢复率比较 (%)

a与术前比较，P< 0.05；b与对照组比较，P< 0.05

2.4 术后椎体后凸角、椎体后凸角矫正率比较术前两组椎体后凸角比较差异无统计学意义(P> 0.05)，术后即刻、1月、3月时联合组椎体后凸角小于对照组，椎体后凸角矫正率优于对照组(P< 0.05)，见表4。

2.5 再骨折发生情况联合组随访(1.37±0.85)年，对照组随访(1.40±0.71)年，随访期内，联合组无再骨折发生。对照组发生再骨折4例、毗邻椎体骨折7例，其中4例要求保守治疗，嘱患者卧床并腰部制动，同时给予镇痛、理疗、抗骨质疏松治疗，疼痛3～5 d缓解，配合止痛药物均可完全自理；其余患者再行PVP治疗，手术顺利完成，无输血病例、术后未见并发症发生率，术后生活可部分自理，术后1月均无需给予止痛药物干预，日常生活均可自理。

表4 两组术后椎体后凸角、椎体后凸角矫正率比较

a与术前比较，P< 0.05；b与对照组比较，P< 0.05

3 讨论

骨质疏松性胸腰椎骨折是常见的骨质疏松性骨折之一，外科手术以解除压迫、恢复椎管容积、重建脊柱稳定性为主要目的，但因骨质疏松椎体对螺钉的把持力不足，行单纯微创椎弓根螺钉内固定术时也极易出现螺钉松动或断裂[7，8]。PVP手术虽能通过骨水泥的注入增加椎体机械稳定性，有效避免骨折椎体活动摩擦、积压末梢神经，缓解疼痛，且患者早期便可下床活动，也避免长期卧床所致的并发症，但因骨水泥注射量不足、肥胖等因素影响，即使填充骨水泥后仍从有部分空隙残留，而在体重作用下，椎体高度在术后可出现再次下降，但若注射更多剂量的骨水泥，又可增加骨水泥相关并发症风险[9]。近年来有研究指出，联合两种术式或可取得更佳疗效及再骨折预防获益[10]。

本研究显示，联合组手术时间、出院时间较对照组长，术中输血量多于对照组；提示联合手术在一定程度上延长了手术时间及住院时间，并增加术中出血量。但术后1个月时，联合组VAS及ODI评分低于对照组；且术后即刻、1月、3月时，联合组椎体高度压缩率低于对照组、后凸角角度小于对照组，术后不同时间节点的联合组椎体高度恢复率及后凸角矫正率优于对照组，提示联合手术术后疼痛相对较轻，且对功能障碍的改善更显著。而两组随访期内联合组无1例再骨折现象发生，对照组发生再骨折4例、毗邻椎体骨折7例，虽差异无统计学意义，但也进一步印证上述观点，提示联合更利于维持稳定的椎体高度，具更低的在骨折风险。究其原因，经骨水泥或磷酸钙骨水泥灌注后，椎体高度恢复完整，其强度、刚度也随之恢复，结合椎弓根螺钉，进一步减少椎弓根螺钉的应力，降低内固定失败风险，两种术式联合后可发挥优势互补效应，不仅可将病变椎体前缘高度、Cobb角保持于理想范围，且可获得更好的复位效果，对脊柱后凸畸形的改善更显著，从而恢复脊柱生物力线，又进一步提供更佳的支撑点，降低术后再骨折风险，并可减少对脊柱肌肉的剥离及牵拉，故术后疼痛程度相对更轻，改善更显著[11]。同时，病变椎体经骨水泥强化后，椎体强度、刚度得以提升，故也可避免椎弓根内固定所致的椎体塌陷、椎体高度丢失，并减轻螺钉的应力负荷[12]。顾宇彤等[13]的报道也得到类似结论，认为于骨质疏松性胸腰椎骨折患者而言，在行PVP术治疗时，若联合椎弓根螺钉内固定术或可有效防止PVP术后再骨折发生。

综上所述，椎弓根螺钉内固定配合+PVP治疗骨质疏松性胸腰椎骨折可取的更佳的疼痛缓解、功能障碍指数改善获益，更利于维持稳定的椎体高度，获得更佳的后凸角矫正率，可有效防止PVP术后再骨折。