桥接组合式内固定系统对复杂四肢骨折患者肢体功能恢复及生活质量的影响

官常和，刘如春，马 刚

(攀钢集团总医院骨科，四川 攀枝花 617000)

随着建筑业与交通运输业不断发展，事故所致复杂四肢骨折发生率也越来越高[1]。按照骨折后病理形态，能够将复杂骨折分为3种，包括畸形骨骼骨折、严重粉碎骨折以及多段粉碎骨折[2，3]。复杂四肢骨折传统内固定(比如钉板系统以及髓内钉)治疗方式由于具有一定缺陷，使其应用受到限制[4，5]。数字化定制钢板(DCSP)为针对患者骨折类型，予以精确个性固定的治疗方式。临床将桥接组合式内固定系统(BCFS)又称为桥接系统，属于新型内固定系统，集三维固定以及跳跃固定技术于一体。本文以74例复杂四肢骨折患者为研究对象，探讨BCFS对复杂四肢骨折患者肢体功能恢复与生活质量的影响，以期复杂四肢骨折的有效治疗提供依据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2014年6月至2018年9月我院收治的74例复杂四肢骨折患者。纳入标准：①骨折后14 h内来院就诊；②影像学检查证实为四肢复杂骨折；③具有手术适应证；④临床资料完整；⑤知晓研究，并签署知情同意书。排除标准：①合并免疫功能异常或者凝血机制异常；②伴随严重脏器(比如心、肝、肾等)功能障碍；③合并精神类疾病；④老年骨质疏松者。依据治疗方式不同分为BCFS组(n=40)与DCSP组(n=34)，两组性别、年龄、体质量指数(BMI)、骨折AO分型及骨折原因等基线资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)。见表1。

1.2 方法

1.2.1器械组成 BCFS组成主要包括固定棒、连接块以及螺钉。利用螺钉将固定棒与固定块有效锁定后，BCFS即形成一个稳定整体。开始DCSP治疗前，应该完成数据采集与传输、加工成型工作。

1.2.2手术方法 按照患者病情严重程度以及受伤部位合理选择全麻、臂丛麻醉亦或腰硬联合麻方式，肢体通过气囊止血带进行止血。复位时尽可能采取闭合复位技术。对于C1型与、C3型等具有一定闭合复位难度者，可使用有限切开方式，直视下进行骨折块复位，有效恢复骨折力线与其长度，防止损伤骨折邻近组织血供。BCFS组：予以BCFS治疗，患者复位良好后，需要确定固定棒与固定块具体型号、数量，采取塑性固定棒，经小切口插入组装棒以及固定块，然后进行桥接固定；在明确置钉方向后，进行钻孔、测深以及置入锁定螺钉等操作。DCSP组：予以DCSP治疗，确定复位良好后，后续置入操作和常规锁定钢板较为类似，其中不同的是，DCSP能够依据术前三维重建技术模拟手术过程进行操作，确保能够精确选择手术切口。

表1 两组基线资料比较

1.2.3术后处理 完成手术后，需给予营养支持，并对切口部位定期更换敷料；患者术后第2 d可开展长收缩训练，同时依据术后3 d镇痛情况开展关节主动与被动训练。

1.3 观察指标比较两组手术指标(术中出血量与手术时间)、住院时间、骨折愈合时间、肢体功能恢复效果、治疗前与治疗后1个月生活质量(SF-36)评分。术后1个月评估肢体功能恢复效果，依据长管状骨愈合判定标准：优：患者骨折愈合，周围关节活动正常可以对抗力量，恢复正常步态，疼痛感消失，对比患侧与健侧相应长管状骨，没有成角畸形，短缩<5 mm并且旋转<5°，未见并发症。良：患者骨折愈合，周围关节活动恢复正常的75%，并且对抗力量略微受限，步态恢复正常，偶产生疼痛症状，长管状骨具有生物成角畸形<5°，旋转与缩短分别为5°～10°、5～10 mm，无感染或者有轻度神经血管伤等相关并发症。中：患者骨折延迟愈合，周围关节活动恢复正常的50%～75%，对抗力量受限严重，跛行步态，产生中度疼痛症状，长管状骨具有的成角畸形为10°～20°，旋转与缩短分别为10°～20°、10～20 mm，无感染或者有中度神经血管伤等相应并发症。差：患者骨不连，并且关节活动未达到正常50%，无法对抗力量，疼痛严重，成角畸形与旋转>20°，缩短超过20 mm，可产生感染或者有重度神经血管伤等各种并发症。SF-36评分包括精神健康、社会功能、疼痛、生理功能、情感角色、精力、生理职能以及总体健康8项内容，评分越高表示患者生活质量越好。

1.4 统计学方法采取SPSS 19.0软件处理数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验或Fisher 精确检验；等级比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较BCFS组术中出血量多于DCSP组(P<0.05)，手术时间长于DCSP组(P<0.05)。见表2。

表2 两组手术指标比较

2.2 两组住院时间、骨折愈合时间比较两组住院时间比较差异无统计学意义(P> 0.05)；BCFS组骨折愈合时间短于DCSP组(P<0.05)。见表3。

表3 两组住院时间、骨折愈合时间比较

2.3 两组术后1个月肢体功能恢复效果比较BCFS组术后1个月肢体功能恢复效果明显优于DCSP组(Z=4.071，P<0.05)。见表4。

表4 两组术后1个月肢体功能恢复效果比较 [n(%)]

2.4 两组治疗前与治疗后1个月SF-36评分比较

治疗前，两组SF-36评分比较差异无统计学意义(P> 0.05)；BCFS组治疗后1个月SF-36各项评分高于DCSP组(P<0.05)。见表5。

表5 两组治疗前与治疗后1个月SF-36评分比较 (分)

#与治疗前比较，P<0.05；*与DCSP组比较，P<0.05

3 讨论

复杂四肢骨折类型比较多且复杂，其中主要为AO分型里面的B型与C型，手术为其治疗“金标准”[6，7]。从生物学角度上讲，BCFS与DCSP治疗方式均有各自优势。BCFS与DCSP均能够经微创方式植入，并且手术切口选择较为容易，可以避免软组织过分剥离，同时均能提高手术效率，有效缩短手术时间。其中DCSP为按照患者健侧肢体进行个性化设计后获得的解剖型钢板，依据术前模拟的具体手术步骤完成准确植板、置钉过程，基本可以获得满意固定效果，待其复位良好后可以准确贴合患肢骨骼，有效缩短手术过程中调整内固定长与选择型号的时间，降低出血量[8，9]。本次研究中，BCFS组术中出血量明显少多DCSP组，且手术时间明显长于DCSP组，表明相较于DCSP，BCFS手术效率较低。主要由于BCFS术中应用时，必须组装棒、块及钉，选择并且调整术中塑性、内固定所处位置、长度值与置钉方向等。然而，相较于传统内固定方式，BCFS内植物具有较广可选择性，因而术者效率提高[10]。BCFS还具有保护断端微循环作用。相关研究指出，以往动力加压钢板以及有限接触动力加压钢板和患者骨面紧密接触，可造成骨膜动脉被压迫，从而降低骨折端血液供应[11]。然而，BCFS跨过骨折端完成全锁定桥接固定操作，其稳定性主要依靠固定棒与螺钉间连接，未依靠棒和骨间的摩擦以及预负荷，从而有效保护了固定下方骨膜血运。本研究显示，两组住院时间比较无明显差异，但BCFS组骨折愈合时间明显短于DCSP组，且术后1个月肢体功能恢复效果明显优于DCSP组，与徐永清等[12]研究结论一致。说明BCFS患者术后骨折愈合较快，更益于肢体功能恢复。由于棒为圆柱形，故其和骨面接触大小仅为钢板1/3左右，可以减少与骨之间的接触面积，从而降低对骨膜血运影响。对于BCFS生物学优势，主要为固定块与棒间能够任意固定及采取三维固定模式。其中棒与块间固定主要依靠螺钉与块之间锁紧形成的摩擦力，而在螺钉锁紧前，所置固定块能够沿棒纵行滑动至其他任意位置，亦能绕棒 360°旋转，获得任意固定与三维固定效果。任意固定能够良好固定复杂并且多样粉碎性骨块，能够通过任意调整不同固定块间距使得固定棒处于最佳工作距离，降低骨折区所集中应力大小。多向三维固定方式改变了以往平面固定模式，其中固定螺钉间能够获得90°垂直固定效果，提高螺钉抗拔出能力与棒抗旋转性。采取非锁定钉固定固定块以及棒时，随着患肢慢慢持重，这种非锁定连接将发生轴向微动，使得骨折断端动力化。有关报道称，骨折断端产生轴向微动，可以促进骨折区域内毛细血管增生，提高成骨细胞活性，加快钙盐以及胶原沉积速率。本次研究显示，BCFS组治疗后1个月SF-36各项评分显著高于DCSP组，表明BCFS更益于复杂四肢骨折患者术后生活质量的恢复。

综上，尽管DCSP治疗复杂四肢骨折具有手术效率较高的优势，但BCFS治疗可缩短骨折愈合进程，患者术后肢体功能恢复以及生活质量提升更快。