原发性肝癌介入术后患者心理弹性及影响因素研究

陶明珠，刘声梅，赵柱莲，杨成万

(西南医科大学附属医院 a.老年病科；b.病理科，四川 泸州 646000)

原发性肝癌(primary liver cancer，PLC)是起源于肝细胞或肝内胆管上皮的一种常见恶性肿瘤。由于其隐匿起病、富血管、易转移、进展快等临床特征，多数患者就诊时已经是中晚期肝癌，常失去手术治疗机会，其死亡率在我国癌症死亡率中居第 2 位[1，2]。介入术是针对中晚期肝癌患者的一种新型治疗方法，其创伤小，疗效显著，但也是强烈应激源，且多数患者治疗后仍存在带瘤生存的问题。这些都会给患者带来巨大的负性情绪，表现为对治疗效果的不确定感带来的焦虑、怀疑甚至恐惧等不良情绪。不良的心理状态又会进一步会影响患者的生活质量和疗效[3]。心理弹性是指个体面对生活中的挫折、不幸、威胁及其他重大压力时表现出良好的适应过程[4]，以获取朝向正向目标的能力、历程或结果[5]。有研究发现，乳腺癌患者的希望水平对心理弹性有重大影响[6]。国内关于PLC介入术后患者心理弹性方面的相关研究较少报道。本研究旨在分析PLC介入术后患者心理弹性水平，探讨其主要影响因素，为临床个性化护理干预措施的制定提供理论参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象2017 年 6 月至 2018 年 5 月在我院住院的PLC介入术后患者96例作为研究对象，均符合以下标准：经病理及影像检查明确诊断为PLC，且患者及家属对病情充分知晓；已接受介入术治疗 1 个及以上疗程；对本研究内容充分了解并自愿参加。排除合并有重要脏器(如心、肺、肾、脑等)严重疾病者；有精神疾患或存在认知、沟通障碍者。

1.2 方法

1.2.1调查工具 ①自制调查表：该表主要调查患者个人和家庭基本信息(如年龄、性别、婚姻现状、文化水平、家庭经济收入、医保状况等)及疾病相关信息(如肿瘤分期、化疗疗程及次数等)。②心理弹性量表(CD-RISC)：采用Yu等[7]汉化后的CD-RISC，量表共 25 个条目，包含坚韧(共 13 个条目)、自强(共 8 个条目)和乐观(共 4 个条目)3 个维度。每个条目按 0 分(从不)～ 4 分(几乎总是)5 级评分。满分为 100 分，总分越高提示患者心理弹性越强。③ Herth希望量表(HHI)：HHI共 12 个条目，包括对现实和未来的积极态度(即条目1、2、6、11共 4 个条目)、采取积极的行动(即条目4、7、10、12共 4 个条目)以及与他人保持亲密关系(即条目3、5、8、9共 4 个条目)3 个维度。条目1、2、4、5、7、8、9、10、11、12采用 1 分(非常反对)～ 4 分(非常同意)4 级正向评分，条目3、6采取 4 分(非常反对)～ 1 分(非常同意) 4 级反向评分。满分 48 分，总分越高提示患者希望水平越高。④医学应对方式问卷(MCMQ)[8]：MCMQ共 20 个条目，包括面对(共 8 个条目)、回避(共 7 个条目)、屈服(共 5 个条目) 3 个维度。其中 12 个条目按4级(1～4 分)正向评分，8个条目按4级(4 ～1 分)反向评分。每个维度量表得分越高，提示患者越有可能采用该种应对方式。

1.2.2资料收集 收集资料前需获得单位和科室的同意。通过查阅病历收集疾病相关资料，然后对入选患者详细解释研究目的和意义，征得患者配合和同意，并在出院前1天采用上述工具进行调查。问卷要求研究对象自行按统一指导语进行填写，填写完毕后当场收回。发放问卷及各调查量表共 100 份，回收有效答卷 96 份，有效回收率96.00%。

1.3 统计学方法将调查获得的数据经双人录入建立数据库，利用SPSS 18.0软件进行数据分析。计数资料和计量资料分别以频数(或构成比)和均数±标准差表示，运用方差分析或t检验进行心理弹性的单因素分析，采用Pearson相关分析进行心理弹性与医学应对方式及希望水平的相关性分析。将单因素分析及相关分析中具有统计学意义的因素(设为自变量)进行心理弹性(设为因变量)影响因素的多元回归分析。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料、心理弹性状况及其单因素分析

本研究共纳入 96 例患者，男 65 例，女 31 例；年龄 33～75岁[(56.06±9.43)岁]。患者的心理弹性得分为 30～75分 [(56.10±10.81) 分]。经相关分析，心理弹性与文化水平(r=0.312，P=0.002)、家庭月收入(r=0.334，P=0.001)具有显著正相关关系；与介入治疗疗程呈负相关关系 (r=-0.217，P=0.034)。患者其他一般资料及其单因素分析结果见表1。

表1 PLC介入术后患者心理弹性影响因素的单因素分析 (分)

2.2 患者希望水平、应对方式及其与心理弹性的相关性分析PLC介入术后患者坚韧、自强、乐观维度得分分别为 (21.32±7.48) 分、(18.68±5.83) 分、(8.18±3.65) 分；希望水平得分为(31.23±5.53)分。希望水平、应对方式及其与心理弹性的相关性分析显示，面对应对、希望水平与心理弹性呈显著正相关(P< 0.01)，回避面对、屈服面对与心理弹性呈显著负相关(P< 0.01)。见表2。

表2 PLC介入术后患者希望水平、应对方式与心理弹性的相关性分析

2.3 患者心理弹性的多元回归分析将单因素分析及相关分析中有显著性意义的因素，包括年龄、文化水平、家庭月收入、医疗保险状态、临床病理分期、化疗疗程、希望水平、应对方式的3个维度纳入多元回归方程。分析结果显示，面对应对、希望水平、屈服应对、化疗疗程、医疗保险 5 个因子进入回归方程，可解释PLC介入术后患者心理弹性的51.8%。见表3。

表3 PLC介入术后患者心理弹性的多元回归分析

回归方程F=21.422，P=0.000，R=0.737，R2=0.543，调整R2=0.518

3 讨论

3.1 PLC介入术后患者心理弹性处于较低水平本研究显示，肝癌介入术后患者心理弹性水平为 (56.10±10.81) 分 (满分 100 分)。与针对PLC介入术后患者[9]、乳腺癌术后化疗患者[10]、妇科癌症患者[11]、老年食管癌患者[12]、前列腺癌患者[13]的调查结果比较接近。分析本组研究对象心理弹性降低的原因：①多数为中晚期肝癌患者，因PLC恶性度高，病情进展快，死亡率高，病情本身就是一个巨大的创伤性事件，给患者带来生命危险及强烈的精神刺激，为患者心理弹性降低的重要原因。②介入术治疗是中晚期肝癌的新型治疗方法，患者不仅要承受手术创伤的伤害、化疗药物的不良反应及术后并发症等，还要承受因介入治疗不能完全杀灭肝癌细胞而术后常带瘤生存所带来的心理压力，势必给患者带来负性情绪，影响患者的心理弹性水平。③本组患者以男性为主(占67.7%)，其平均年龄(56.06±9.43)岁，该年龄段患者在家庭和社会中均承担着重要角色，当其患病后，劳动能力下降甚至丧失、社会角色缺失以及沉重的经济负担，均会导致患者出现焦虑、抑郁甚至绝望等负性情绪，使患者的心理弹性水平显著降低。

3.2 PLC介入术后患者心理弹性的影响因素分析

3.2.1应对方式 本研究显示，患者心理弹性与其所采取的应对方式具有密切相关性。回归分析表明，影响患者心理弹性的主要因素包括面对应对和回避应对，其中又以面对应对的影响最为显著(回归系数0.351)。这与国内针对乳腺癌[5]、口腔癌[14]以及甲状腺癌[15]等的研究结果相似。面对应对是一种积极的应对方式，表现为患者积极关注所患疾病。回避应对、屈服应对属于消极的应对方式，其最终会加重应激造成的心理压力，降低患者的心理弹性，影响患者的治疗和康复。研究显示[16]，通过认知干预、健康宣教等护理措施，可促进PLC介入术后患者正确认知和面对疾病，并能提高患者机体免疫力，促进疾病康复。本研究显示，采取积极的面对应对方式，避免消极的回避及屈服应对方式能够提高PLC介入术后患者的心理弹性，有利于积极对抗疾病。

3.2.2希望水平 本研究显示，PLC介入术后患者的希望水平为(31.23±5.53)分(满分 48 分)，与刘珩等[17]研究结果一致，处于中等水平。心理弹性与希望水平呈正相关，逐步多元回归分析显示希望水平显著影响患者的心理弹性。这与针对乳腺癌[6]、化疗前胃癌[18]患者的研究结果一致。回归方程中希望水平(自变量)标准化回归系数(0.284)仅略低于面对应对，其对心理弹性(因变量)的影响作用居第二位。根据Herth的希望理论，希望是个体面对困境时的一种内在动力，能使患者建立积极的现实目标并满怀信心地去实现它。重塑希望不仅依赖患者的机体功能，还来源于患者对医护人员专业技能的信赖[19]。本研究患者希望水平处于中等水平，说明患者对癌症治疗、护理及预后还存在较高希望。

3.2.3化疗疗程 本研究显示，心理弹性与化疗疗程呈显著负相关，逐步多元回归分析显示化疗疗程显著影响患者心理弹性，即化疗疗程越长，心理弹性显著降低。这与林竹等[10]在乳腺癌术后化疗患者中的调查结果相反。分析其原因，乳腺癌术后化疗患者是肿瘤已经去除的基础上进行的化疗，以便进一步清除体内可能残留的肿瘤细胞，随着化疗时间的延长，患者逐渐接受癌症及化疗所造成的身心伤害，其心理弹性水平逐渐提高；而肝癌介入术是针对失去手术机会的肝癌患者进行的化疗，常无法完全杀灭肿瘤细胞，常需带瘤生存，随着化疗疗程的延长，尤其是超出常规 4～6 个化疗疗程的患者，意味着肿瘤控制不满意需增加化疗疗程，此时超出患者对化疗的预期或心理耐受程度，心理弹性水平就会显著下降。

3.2.4医疗保险 本研究显示，不同医保状态患者心理弹性水平差异显著，参加商业保险、职工医保、新农合、无保险的患者心理弹性水平依次降低。这与陈露露等[11]在妇科癌症患者中的调查结果一致。多元回归分析显示医疗保险状态显著影响患者的心理弹性。分析其原因，肝癌介入术不仅给患者带来心理压力，同时也不可避免的给患者及家庭带来沉重的经济负担。商业保险可以有效解决患者治疗经费的后顾之忧，患者心理弹性水平最高；城镇职工医保报销比例也比较高，可有效缓解患者的经济压力，从而安心从容地对待治疗和护理；而新农合报销比例较低，患者仍需要承担部分的医疗费；无保险的多半是家庭经济条件差的或没有参保意识的农村患者，一旦患病，沉重的经济负担使患者对生活存在负性情绪，出现“听天由命”心态，因此，无保险的患者心理弹性最低。

综上，PLC介入术后患者的心理弹性普遍较低，经逐步回归分析，进入心理弹性影响因素回归方程的主要因素有面对应对、希望水平、回避应对、化疗疗程及医保状态。因此，医护人员应从影响患者心理弹性的主要因素入手，及时评估患者的心理弹性，开展针对性的心理疏导及护理干预，特别是要鼓励患者以积极的方式应对疾病，树立战胜疾病的希望和信心，以改善患者的心理弹性状况，促进疾病康复。