悬吊式无气腹腹腔镜阑尾切除术在超高龄患者中的临床应用

徐迈宇，麻忠武，陈峰，陈雷

（温州市中心医院 肝胆外科，浙江 温州 325000）

近年来人口老龄化趋势日益严峻。急性阑尾炎作为普外科最常见的急腹症，在年龄超过80岁的超高龄患者中的发病率亦逐年增加。随着手术和麻醉水平及监护水平的不断提高，超高龄患者开展手术已经常态化。目前，腹腔镜下阑尾切除术（laparoscopic appendectomy，LA）已成为阑尾切除的金标准[1]。传统的LA需要全身麻醉下利用CO2形成气腹进行手术操作，CO2易弥散于皮下形成气肿，并通过大网膜弥散于血液引起高碳酸血症、心肺功能障碍等并发症[2]，对于超高龄患者，其心肺功能往往已处于代偿状态，因此，LA的应用受到明显限制。悬吊式无气腹腹腔镜技术可以在连硬麻醉下完成微创手术，降低了对超高龄患者的心肺功能要求及术中麻醉风险。温州市中心医院肝胆胰外科2011年6月至2018年6月急诊收治55例超高龄（年龄≥80岁）急性阑尾炎患者，其中急诊行悬吊式无气腹腹腔镜阑尾切除术（non-pneumoperitoneum laparoscopic appendectom，NLA）27例，对比同期急诊行开腹阑尾切除术（open appendectomy，OA）28例，疗效满意，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2011年6月至2018年6月温州市中心医院肝胆胰外科急诊收治的超高龄急性阑尾炎患者55例。纳入标准：①年龄≥80岁，发病时间≤72 h，临床诊断为急性阑尾炎；②CT证实为急性阑尾炎且无右下腹包块形成；③患者及家属签署知情同意书。排除标准：①阑尾周围脓肿；②既往下腹部手术史；③有免疫抑制性疾病及出血性疾病；④严重心肺肾脑等基础疾病无法耐受手术者。本研究经本院伦理委员会审核批准。

55例患者中男19例，女36例，年龄80～99岁。其中合并有冠心病31例，高血压病29例，2型糖尿病24例，慢性肺气肿5例，同时合并冠心病和高血压病29例，合并高血压病和2型糖尿病23例，合并冠心病、高血压病、2型糖尿病14例，合并冠心病、高血压病、2型糖尿病及慢性肺气肿2例。

根据手术方式将患者分为2组，NLA组27 例，OA组28例。2组患者的基本临床资料具有可比性（见表1）。手术均由同一医疗组完成。

1.2 手术方法 2组患者均采用采用硬膜外麻醉。NLA组：于脐下缘做1.0 cm切口，置入1.0 cm trocar做为观察孔，短暂建立人工气腹，气腹压力控制在6 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）内，置入30°腹腔镜。于脐下3指处作0.5 cm切口，置入0.5 cm trocar做为操作孔进行器械操作，暴露阑尾，确定阑尾位置后，用双针荷包线在阑尾处腹壁，以6 cm间距垂直刺入腹腔，从操作孔分次引出双针，剪断双针后打结，将腹外缝合线提起固定于支持架上，解除气腹，调整支架高度，形成满意操作空间。建立无气腹过程平均时间控制在3 min。于麦氏点附近无血管区建立另一0.5 cm操作孔，取头低脚高，左倾20°～30°体位，提起阑尾，超声刀离短阑尾系膜至根部，自制圈套线于根部结扎，超声刀距离根部约0.3 cm处离断阑尾，残端黏膜超声刀烧灼，由1.0 cm观察trocar取出阑尾。检查无活动性出血，吸净腹腔内渗液，视术中情况决定是否留置腹腔引流管，撤出悬吊荷包线及腹腔镜器械，缝合腹部切口。OA组：按传统方式取麦氏点切口，切除阑尾，残端结扎荷包包埋，纱布擦净腹腔内渗液，视术中情况决定是否留置腹腔引流管，逐层缝合腹部切口。

1.3 统计学处理方法 采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析。正态分布数据用表示，2组比较采用t 检验；率的比较采用χ2检验或Fisher's确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本研究中无死亡病例，NLA组中无中转开腹者，2组患者均无术后出血、粪瘘发生，NLA组有1例患者术后出现切口感染（为1.0 cm观察trocar），OA组有4例切口感染，差异无统计学意义（P＞0.05）；NLA组和OA组分别有4例及5例患者出现术后肺部感染，均经抗炎及雾化治疗后恢复，差异无统计学意义（P＞0.05）；NLA组在术后6～24 h疼痛程度比OA组明显减轻，差异有统计学意义（P＜0.05）；NLA组术后肠道功能恢复时间及术后住院时间比OA组明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）；OA组在整体住院费用上比NLA组少，差异有统计学意义（P＜0.05）；2组手术时间、术中出血量差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 2组患者临床基本资料比较

表2 2组超高龄急性阑尾炎患者手术和术后情况比较

3 讨论

超高龄患者器官功能衰退明显，机体机能严重下降，呈代偿状态，并发急性阑尾炎时往往临床症状不明显，疾病进展迅速，易发生穿孔，导致弥漫性腹膜炎，因此要做到尽早明确诊断，及时手术[4]。传统的手术方式是开OA，随着腹腔镜技术的发展，LA已成为金标准，其具有创伤小、恢复快、疼痛感轻、住院时间短及术后并发症发生率低等优点[5-7]。但传统的LA为保证手术野的暴露及利于手术操作，需建立并维持13～15 mmHg的CO2气腹压力，而研究已证实，气腹会对机体的生理功能产生影响，出现心率增快、血压升高、心排出量下降、气道压力升高、SPO2降低、限制性通气功能障碍等[8-10]。超高龄患者因身体各脏器已处于代偿期或相对失代偿期，LA在超高龄患者中受限明显。悬吊式NLA的原理是通过悬吊牵拉腹壁形成手术空间，腹内压与大气压保持一致，因此不会增加心血管的阻力负荷，不影响膈肌的运动，几乎对循环和呼吸没有干扰。悬吊式NLA避免了传统腹腔镜CO2气腹可能导致的皮下及纵隔气肿、高碳酸血症、膈疝、空气栓塞及心肺功能障碍等[11]。

本研究通过回顾性分析急诊行悬吊式NLA与同期急诊行OA的超高龄急性阑尾炎患者，发现NLA组与OA组一样安全有效，NLA组在术后6～24 h疼痛程度、术后肠道功能恢复时间及术后住院时间上对比OA组，优势明显，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组患者在手术时间、术中出血量及术后并发症的发生率上差异无统计学意义（P ＞0.05）。对于悬吊式NLA我们的经验是：①腹壁悬吊建议采用全层式。超高龄患者腹壁皮下组织疏松，皮下层式悬吊效果较差，往往无法形成有效的手术空间，同时有误伤腹壁下动脉的风险，而全层式悬吊，在直视下避开腹壁血管区进行穿刺，安全可靠，同时老年人因腹壁肌肉松弛可以形成更加有效的手术空间。②采用连硬麻醉下建立低压短暂气腹（气腹压设定在6 mmHg，持续时间控制在3 min内）进行腹腔内病灶观察及建立腹壁全层悬吊安全可靠。通过对比连硬麻醉低压短暂气腹前后血压、心率、SPO2及动脉血气等指标，我们认为超高龄患者连硬麻醉下完全可以短暂（≤5 min）耐受5～7 mmHg的气腹压，原因考虑和超高龄患者腹壁肌肉相对松弛，腹腔内空间相对较大有一定关系。LEE等[12]研究表明5～7 mmHg CO2气腹压对心肺功能无明显影响。③悬吊式无气腹腹腔镜技术手术空间暴露相对于气腹形成的圆拱形空间较差且显露区域局限，给手术操作带来一定的难度，因此建议具有较高腔镜操作水平的术者操刀，同时其并不适用于诊断尚未完全明显，需术中腹腔探查的患者。但诊断明确的急性阑尾炎患者手术操作空间及组织暴露完全可以通过体位及悬吊方向的调整来建立，达到与气腹相当的效果。④切口感染是开腹阑尾切除术后最常见的并发症，而LA因有取物袋隔离取出阑尾，避免了细菌与切口的直接接触，因此普遍认为可降低切口感染率。但在我们的研究中NLA组并发1例切口感染，OA组并发4例切口感染，差异无统计学意义（P＞0.05）。这与我们在开腹手术中应用了一次性切口牵开固定器，既起到牵开创口，又避免了创口皮肤与细菌的直接接触有关。当然术中的精细操作，严格遵守无菌原则，反复冲洗创口是必不可少的。

综上所述，悬吊式NLA应用于超高龄急性阑尾炎患者是安全可靠的，并发症少，术后恢复快，在腹腔镜技术成熟的单位，可积极推广应用。