两种方式治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的临床效果

杜秀梅

（徐州市贾汪区人民医院 妇产科，江苏 徐州 221011）

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）一般指受精卵着床于前次剖宫产子宫切口瘢痕处的一种异位妊娠[1]。以往观点认为，CSP是一种比较罕见的的异位妊娠，但近几年来，随着国家人口与生育政策的调整，生育二胎的女性增加，CSP的发生比例也随之上升[2]。由于它可能造成清宫手术中及术后患者难以控制的大出血、子宫破裂以及周围器官损伤，严重时甚至需要切除子宫，对女性的生殖健康及生命安全造成严重威胁[3]，已引起医务工作者的高度重视。对CSP患者应早诊断、早治疗，尽早清除妊娠物，但对于不同的CSP患者而言，由于临床表现的异质性、未来生育需求等方面的不同，临床医师在制定治疗方案时应充分考虑以上各种因素来制定有针对性的治疗方案。

经阴道及腹腔镜的手术方法均可以达到CSP的瘢痕部位妊娠物切除及修补的目的[4-5]，均属于微创手术。现阶段CSP的治疗依然处于探索阶段，国际上尚无统一的诊治指南。本研究以76例CSP患者为研究对象，分析经阴道和经腹腔镜2种手术方式治疗的临床效果和安全性。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2016年1月至2018年12月在徐州市贾汪区人民医院治疗的76例CSP患者，经手术病理学证实为CSP，患者按手术方式的不同分为经阴道手术组（A组）与经腹腔镜手术组（B组），每组各38例。纳入标准：①本院首诊病例；②病历资料完整；③参照《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）》[6]分型为II型的CSP患者。排除标准：①CSP急诊大出血或其他医疗机构清宫大出血转入本院的病例；②血液系统疾病或肿瘤患者；③严重脑、心、肺、肝或肾脏疾病患者；④未能完成随访者。该研究获得本院医学伦理委员会批准实施，研究对象签署知情同意书。A组和B组患者的年龄、妊娠次数、剖宫产次数、距末次剖宫产术时间、病灶大小、病灶距浆膜层厚度及停经时间等基线资料无统计学差异，具有可比性（P＞0.05），见表1。

表1 2组CSP患者的一般资料比较（每组n=38，

表1 2组CSP患者的一般资料比较（每组n=38，

项目 A组 B组 t P年龄（岁） 31.90± 4.50 32.10± 4.90 -0.157 0.876妊娠（次） 3.26± 0.55 3.12± 0.60 1.060 0.293剖宫产（次） 1.80± 0.32 1.67± 0.34 1.716 0.090距末次剖宫产术时间（年） 4.93± 1.27 5.10± 1.31 -0.574 0.568瘢痕大小（cm） 3.62± 1.21 3.49± 1.17 0.476 0.635瘢痕距浆膜层厚度（mm） 2.60± 0.34 2.52± 0.31 1.072 0.287停经时间（d） 51.90±12.55 53.16±14.36 -0.407 0.685

1.2 治疗方法

1.2.1 A组患者手术方式：术前行常规检查、阴道及腹部超声检查等以排除手术禁忌，常规术前准备及禁食、禁水。患者取膀胱截石位，常规留置尿管，采用阴道拉钩暴露宫颈及阴道部位，切开阴道前穹窿，膀胱向上推达膀胱腹膜返折处，钝性分离膀胱宫颈间隙，确定并充分暴露瘢痕妊娠部位，于妊娠包块最突出处切开病灶，将凝血块和妊娠组织有效吸出或钳夹出，对憩室与子宫瘢痕进行必要修剪，检查无活动性出血后用可吸收缝线对子宫全层进行连续缝合，而后连续锁边缝合阴道壁相应切口，仔细检查有无渗血，创面进行必要消毒。术后常规治疗及护理。

1.2.2 B组患者手术方式：术前准备同A组患者，取相应腹腔镜体位，消毒铺巾，作穿刺孔，腔镜器械进腹后探查盆腔及腹腔，暴露子宫峡部及瘢痕妊娠病灶，单极电钩横梭形切开瘢痕妊娠部位，清除妊娠组织物及血块，用环钳经阴道把其子宫颈取出，修剪憩室与瘢痕，缝合子宫切口及创面，检查有无活动性出血及渗血，给予抗生素预防感染。

1.3 评价指标 ①患者手术情况，包括手术时间、出血量、住院时间等；②患者术后康复情况，包括首次肛门排气时间、月经恢复时间、血清β-hCG恢复时间、术后24 h疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）[7]；③安全性指标，记录可能的并发症发生情况，包括膀胱损伤、阴道流血、感染和肩痛等。

1.4 统计学处理方法 采用SPSS22.0统计软件进行数据分析。计量资料进行以形式表示，两样本均数比较采用独立样本t 检验，计数资料采用χ2检验，如果理论数＜1，则用Fisher's检验。P＜0.05为差异有统计学意义

2 结果

2.1 2组患者手术情况比较 经过比较发现，A组的手术时间、出血量及住院时间均少于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 2组患者术后康复情况比较 经过比较发现，A组的肛门排气时间及术后24 h VAS评分均少于B组，差异有统计学意义（P ＜0.05），但2组的月经恢复时间及血清β-hCG恢复时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 2组CSP患者手术情况比较（每组n=38，

表2 2组CSP患者手术情况比较（每组n=38，

组别 手术时间（min） 术中出血量（mL） 住院时间（d）A组 73.69±11.30 155.78±33.26 6.92±1.20 B组 82.52±13.65 189.66±39.86 7.68±1.45 t -3.072 -4.023 -2.489 P 0.003 ＜0.001 0.015

2.3 2组患者并发症发生情况比较 A组发生膀胱损伤、阴道流血、感染各1例，B组发生膀胱损伤2例，阴道流血1例，感染2例，肩痛3例，2组并发症情况差异无统计学意义（χ2=2.657，P=0.103）。

3 讨论

CSP患者临床表现多样，虽然CSP发生率在我国显著升高及可能引起严重的并发症，但由于缺乏大样本量的随机对照调查和高质量的循证医学证据，目前国内外尚未形成对该疾病不同临床分型诊断和治疗的标准或指南。CSP一旦确诊后应终止妊娠，单纯药物治疗效果不够理想，临床上一般不作为治疗的首选，目前主要以手术治疗为主。不同分型的CSP患者，由于妊娠物生长方向不同，子宫前壁下段肌层厚度不一，伴绒毛植入和血供程度各异，如果手术方式选择不谨慎，有可能造成子宫破裂和大出血等严重后果[8]。有报道认为药物保守治疗或宫腔镜手术治疗后的CSP患者下一次妊娠仍有可能再次出现切口妊娠及子宫破裂的严重后果[9]，因此在妊娠病灶清除后再行子宫瘢痕切除及修补术被认为是目前治疗CSP的优选方法[10]，对后期仍有生育计划的CSP患者应首先考虑手术治疗修补瘢痕缺损的治疗方案，传统的开腹手术以及经腹腔镜和经阴道途径的手术方法均可以达到CSP病灶清除及子宫瘢痕修补的目的，其中经阴道手术与腹腔镜手术相比于开腹手术具有一定的优势[11]。

表3 2组CSP患者术后康复情况比较（每组n=38，

表3 2组CSP患者术后康复情况比较（每组n=38，

组别 首次肛门排气时间（h） 月经恢复时间（d） 血β-HCG恢复时间（d） 术后24 h VAS评分A组 29.83±6.72 27.73±5.78 13.74±4.11 3.80±1.15 B组 33.69±7.20 29.38±6.25 14.59±4.92 4.73±1.22 t -2.416 -1.195 -0.817 -3.419 P 0.018 0.236 0.417 0.001

本研究对经阴道和腹腔镜2种方式治疗CSP的临床效果和安全性进行了比较，结果表明，经阴道手术组的手术时间、出血量、住院时间、肛门排气时间及术后24 h VAS均少于经腹腔镜手术组，差异有统计学意义（P＜0.05），与其他研究结果[12-13]相似，但2组的月经恢复时间及血清β-hCG恢复时间的差异无统计学意义（P＞0.05），2组并发症发生情况差异无统计学意义（P＞0.05）。刘妍等[14]认为，经阴道和腹腔镜2种方式治疗CSP的成功率均较高，腹腔镜下手术是一种比较成熟的现代微创手术方式，具有良好的手术操作视野，经阴道手术的优势在于该手术方式利用阴道这个人体天然腔道到达瘢痕妊娠病灶的位置，能够避开子宫下段和膀胱间的粘连，比较准确地清除妊娠物，从而在一定程度上减少了手术的时间。由于手术途径的不同，相比于腹腔镜手术，经阴道手术对腹腔内肠管及其他脏器的激惹程度低，故经阴道手术组患者的术后肛门首次排气时间更短，经阴道手术无须在患者腹部做切口，术后少了拆线的步骤，因此住院时间减少、恢复快。但经阴道手术也存在一定的问题，如手术过程中操作视野较差，若妊娠包块体积过大会增加暴露病灶复杂程度，同时经阴道手术要求临床医师具有相应的手术经验积累。手术方式的选择并不是非甲既乙的单项选择，临床医师应充分考虑各种因素，拟定个性化的方案以取得最佳治疗效果[15]。

综上所述，本研究结果表明，经阴道以及经腹腔镜2种方式对CSP患者均具有良好的临床效果和安全性。总体而言，经阴道手术的优势在于创伤更小，术后患者恢复更快，但由于本研究结果来自于单中心，样本量小，评价指标有限，相关结果还需要在更大范围内加以验证。