四川文氏皮科流派协定方治疗慢性湿疮临床研究*

谭 强，肖 敏，余倩颖，尤雯丽，雷 晴，陈明岭△，艾儒棣

1.第四军医大学西京皮肤医院(西安 710032)；2.成都中医药大学附属医院(成都610075)；3.青岛大学附属医院(青岛266003)

慢性湿疮相当于现代医学慢性湿疹，是皮肤科临床常见病、多发病，因反复发作及瘙痒，严重困扰患者。四川文氏皮科流派为全国首批中医学术流派建设项目，文氏皮科流派门人在艾儒棣教授带领下，结合四川地域特点及患者临床表现，将慢性湿疮分为湿热蕴肤证、脾虚湿蕴证及血虚风燥证，运用协定方治疗取得满意疗效。

资料和方法

1 一般资料 收集到有效并纳入统计患者共277例，这些患者来自成都中医药大学附属医院皮肤科门诊。纳入标准：①年龄在18～60岁之间；②符合《中医皮肤科常见病诊疗指南》[1]中慢性湿疮和赵辨主编《中国临床皮肤病学》[2]中慢性湿疹的疾病诊断标准；③符合《中医病证诊断疗效标准》[3]中慢性湿疮部分关于湿热蕴肤证、脾虚湿蕴证、血虚风燥证三种证候中任一证候诊断标准；④签署经伦理委员会批准的知情同意书。

排除标准：①由药物引起或怀疑是药物导致的顽固性湿疹样皮炎；②近1周内接受了外用糖皮质激素类制剂的治疗，或近2周内有使用系统治疗药物；③伴有其他皮肤病，或者其他系统性疾病有皮肤表现者；④伴有严重系统性疾病的患者；⑤计划妊娠或已经妊娠或处于哺乳期的女性，有生育计划的男性患者；⑥对需要使用的协定方中任何一种中药过敏的患者；⑦刚刚结束或已报名参加其他临床研究的患者；⑧研究者判断有上述情况以外的其他原因，不适合参加本研究的患者。

在277例患者中，有湿热蕴肤证145例，男82例，女63例;平均年龄(38.46±1.04)岁;平均病程(3.05±0.17)年。脾虚湿蕴证107例，男48例，女59例；平均年龄(43.7±1.23)岁；平均病程(2.54±0.21)年。血虚风燥证25例男14例，女11例；平均年龄(47.12±2.77)岁，平均病程(3.99±0.77)年。

2 治疗方法 所有患者均辨证给予中药口服治疗，其中湿热蕴肤证给予文氏马齿苋汤(马齿苋、生地、龙骨、地肤子、磁石各20 g，金银花、连翘、川射干各15 g，黄芩、紫荆皮、石膏、知母各10 g，生甘草6 g)加减；脾虚湿蕴证给予文氏健脾除湿汤(南沙参、炒白术、马齿苋、地肤子、石决明、磁石、夏枯草各20 g，茯苓、金银花、连翘、牡丹皮各15 g，陈皮、川射干各10 g，生甘草6 g)加减；血虚风燥证给予文氏润燥止痒汤(女贞子、地肤子、磁石、珍珠母各20 g，生地、金银花、连翘各15 g，墨旱莲、制首乌、当归、白蒺藜、牡丹皮各10 g，生甘草6 g)加减。以上中药为配方颗粒，并由医院门诊中药房调配，每剂配成三格。1剂/d，100 ml/格/次，3次/d,开水冲泡，饭后半小时温服。同时给予外用蛇黄膏(院内制剂，包含蛇床子、黄柏等药物)，2次/d。

3 观察指标 治疗前及治疗4周后评价皮损面积百分比、湿疹面积及严重度指数(Eczema areas and severity index，EASI)评分及瘙痒评分。EASI评分法我们采用赵辨教授改良的评分法[4]；瘙痒评分则根据语言评分量表(Verbal rating scale，VRS)[5]评定，研究医生根据患者的瘙痒程度分别给予0,1,2,3,4分。

4 疗效标准 根据治疗前及治疗后EASI积分评价疗效[6]。疗效指数=(治疗前积分-治疗后总积分)/治疗前积分×100%。其中疗效指数<20%判为无效；疗效指数在20%～59%之间为好转；疗效指数在60%～89%之间为显效；疗效指数≥90%为痊愈。显效率=(痊愈例数+显效例数)/总例数×100%。

5 统计学方法 应用GraphPad Prism 7软件进行统计学分析。其中计量数据用均数±标准差表示，采用t检验；瘙痒评分采用配对秩和检验；计数资料采用卡方检验；以P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1 各证候患者治疗前后病情评分变化 见表1。湿热蕴肤证患者治疗后皮损面积百分比较治疗前明显下降，差异有显著统计学意义(t=11.6，P<0.0001)；EASI评分较治疗前明显下降，差异有显著统计学意义(t=10.92，P<0.0001)；瘙痒评分较治疗前亦明显下降，差异有显著统计学意义(P<0.0001)。脾虚湿蕴证患者治疗后皮损面积百分比较治疗前明显下降，差异有显著统计学意义(t=11.37，P<0.0001)；EASI评分较治疗前明显下降，差异有显著统计学意义(t=9.351，P<0.0001)；瘙痒评分较治疗前有明显下降，差异有显著统计学意义(P<0.0001)。血虚风燥证患者治疗后皮损面积百分比明显下降，差异有显著统计学意义(t=4.686，P<0.0001)；EASI评分亦下降明显，差异有显著统计学意义(t=3.85，P=0.0009)；瘙痒评分较治疗前亦有下降，差异有显著统计学意义(P<0.0001)。

表1 不同证型治疗前后病情评分比较

注：各证候治疗前后比较，*P<0.01

2 不同证型疗效分析 见表2。各证候患者在治疗后均以取得显效以上疗效的患者居多，总显效率达62.8%。各证候之间的疗效比较，脾虚湿蕴证患者显效率最高，达69.2%，湿热蕴肤证患者显效率最低，为58%，它们之间的差异经过统计学分析，无统计学意义(χ2=3.339，P=0.188)。

3 各证候回访情况分析 见表3。我们对取得显效和痊愈的患者在治疗结束后6个月进行电话回访。其中有部分病例在治疗4周结束观察后，经过进一步治疗取得了痊愈的效果；有部分病例在治疗结束后会有复发，湿热蕴肤证复发率高于其他两种证型；有部分病例因为电话变动等原因失访，其中湿热蕴肤证失访6例，脾虚湿蕴证失访7例，血虚风燥证失访1例。各证候间的痊愈和复发情况比较，差异无统计学意义(χ2=1.332，P=0.514)。

表2 不同证型疗效情况[例(%)]

注：各证候疗效比较，P>0.05

表3 各证候回访情况[例(%)]

注：各证候回访情况比较，P>0.05

4 不良反应 所有患者在治疗观察期间，均未出现严重不良反应。但是湿热蕴肤证有6例在服药后出现轻微腹痛，大便偏稀，嘱其饭后半小时温服药物后症状缓解；其余患者未出现其他不良反应。

讨 论

慢性湿疮是皮肤科常见疾病，一般认为属于血虚风燥证，多给予养血祛风止痒之药治疗，除我们熟知的当归饮子外，还有养血祛风汤[7]、四物消风饮[8]等方药。当前慢性湿疮的治疗亦不仅局限于使用养血祛风的治疗方法，如周涛等[9]运用清热利湿方、魏建华等[10]运用健脾除湿饮、潘学东等[11]运用滋阴除湿汤治疗慢性湿疮均取得了满意疗效；除此之外，郭娟莉等[12]研究发现运用红光配合外用药治疗慢性湿疹亦有较满意效果。四川文氏皮科流派认为慢性湿疮的病因病机，除了日久血虚阴亏致风燥以外，还包含了脾肾不足、湿邪蕴积、毒邪内生等三方面，并认为慢性湿疮的常见证候为湿热蕴肤证、脾虚湿蕴证、血虚风燥证，分别给予协定方文氏马齿苋汤、文氏健脾除湿汤及文氏润燥止痒汤治疗。

文氏马齿苋汤中取马齿苋、黄芩两药共为君药；一方面马齿苋能清热解毒利湿、凉血消肿，另一方面黄芩不仅能清热燥湿，还能泻火解毒，且兼具凉血消肿，二者合用能清热除湿解毒，故共为君药。金银花、连翘同为“疮家圣药”，有疏散风热，清热解毒之功，常用于热毒性疾病的治疗；生地黄清热凉血止血，射干清热解毒、祛痰，二者合用重在清解热毒；石膏清热泻火，并且经过煅制后还能收湿敛疮，可治疗三焦、皮肤、肠胃之热，知母亦能清热泻火，石膏、知母合用能解中焦热毒炽盛，水湿之气泛溢肌肤之病。以上金银花、连翘、生地黄、射干、石膏、知母六药，既能疏散在表之风热，还能清解在里之血热，同时直折中焦火热，均有解毒之效，共为臣药。紫荆皮能活血、解毒、通淋，能促进皮肤愈合，我们取“以皮治皮”之意，常用来治疗湿热毒盛之瘙痒性皮肤病；地肤子清热利湿，祛风止痒，可治疗皮肤之热和各种恶疮，也适用于皮肤有风者，因此地肤子为风疹、湿疹等皮肤病常用之药，与紫荆皮合用，共奏除湿止痒之效。龙骨、磁石二药均有镇心安神之效，因湿疮患者瘙痒难耐，易于烦躁，加之湿热之邪熏蒸，热扰心神，因此给予二药镇静安神，如此则神安而痒止。以上紫荆皮、地肤子、龙骨、磁石四药配合，重在止痒以治标，共为佐药。生甘草不仅作为使药，还有清热解毒之效。全方在清热除湿的同时，还主要体现了中医学“给邪以出路”的思想，予银花、连翘疏风清热之品，使邪从上从表而去；并取紫荆皮、地肤子利尿、除湿，导体内湿热之邪从小便而去，如此上下表里同治，使湿邪无所蕴积，共同促进病邪的祛除。因此，全方合用，共奏清热除湿、解毒止痒之效，切合慢性湿疮湿热蕴肤证的病因病机。现代研究也证实，方中多种药物可用来治疗湿疹皮炎类疾病：如胡一梅等[13]研究发现，马齿苋提取物可降低湿疹炎症因子和瘙痒相关因子达到治疗湿疹作用；黄芩的提取物黄芩苷有很好的抑制变态反应的作用，并被制成了黄芩苷滴丸用于临床，景涛等[14]报道其可以治疗特应性皮炎；孟子琦等[15]研究发现地肤子可能通过下调IL-2、IL-6、IL-10的表达，达到治疗湿疹的目的。

文氏健脾除湿汤则体现了中医学“扶正祛邪”的思想。扶正以健脾为主，我们选用异功散，它由南沙参、茯苓、炒白术、陈皮、甘草五味药物组成，有健脾益气除湿之效，重在恢复脾之运化功能，以奏祛湿之源。在祛邪方面，予银花、连翘疏风清热，除祛风透邪之外，还取“风能胜湿”之意；马齿苋、射干清热除湿解毒，牡丹皮清热凉血散瘀，既取其“散结聚，除血热”之功，也取“以皮治皮”之意，结合地肤子，四药共奏清热解毒止痒之功；同时因为本证候患者与湿热蕴肤证一样瘙痒明显，日久扰及神明，故予石决明、磁石镇静安神；夏枯草能清热消肿散结，合牡丹皮功在消肿散结，对慢性湿疮红斑、肿胀或斑块效佳；甘草益气、解毒，调和诸药为使。全方合用，补泻兼施，具有健脾除湿、解毒止痒之功，故可用于慢性湿疮脾虚湿蕴证的治疗。虽然异功散以补益为主，现代研究证实沙参、茯苓、白术、陈皮等药有调节免疫、抗炎作用，可能通过促进IFN-γ逐渐恢复达到治疗作用[16-19]。

文氏润燥止痒汤主要用于血虚风燥证的治疗，方中制首乌补肝肾、益精血；当归补血活血，为“血中要药”，且能治疗皮肤中的寒热之气，对各种疮疡、金创外伤都有奇效，与制首乌共为君药。女贞子补肝肾，强腰膝，能养阴气，平阴火，能够针对阴虚患者解烦热骨蒸，止虚汗，故该药常用于肾阴不足的治疗；墨旱莲亦能补肾益阴，与女贞子合用，即为二至丸；我们选用此二味药物，一是考虑慢性湿疮的发生与肾阴不足相关；二是考虑精血同源，血属阴，对于血虚风燥证患者可以补肾阴以养血；三是该药平补肾阴，补而不腻，不像熟地、黄精滋腻，易碍阻脾胃，滋生湿邪；四是二药药性平和，不温不燥，且能凉血止血，不致血燥更甚。丹皮、生地黄均能清热凉血解毒，且丹皮能散瘀，生地黄能生津，合用化瘀散结而不耗血动血。以上女贞子、墨旱莲、丹皮、生地四药，滋阴养血，其性甘寒而止其血燥，共为臣药。银花、连翘疏表散风，去肤燥瘙痒之风，兼解燥毒；蒺藜解郁祛风止痒，合地肤子共奏祛风止痒之功；磁石、珍珠母镇静安神止痒；此六药合用共祛内外之风，为佐药。甘草一方面可清热解毒，另一方面调和诸药为使。本方配伍之妙，在于以补肾阴、补肾精之法为主，选用制首乌、生地、女贞子、墨旱莲等药物，正所谓“精血同源”，以补肾达到养血润燥的目的。此类药物补肾滋阴养血，药性平和，不温不燥不腻，无化燥助热生风之虞，对于慢性湿疮属血虚风燥者最为适宜。

因此，从表1可以看到，三种证候的患者在治疗后皮损面积百分比、EASI评分及瘙痒评分均得到了明显下降，治疗前后差异有显著统计学意义，提示3个协定方均能显著改善患者病情。从表2可以看到，在治疗4周后，所有患者的总体显效率达到62.8%，各证候之间差异并无统计学意义；且通过回访发现，部分患者在观察4周结束后虽然没有取得痊愈效果，但是经过后续治疗取得了痊愈，提示我们湿疹患者通过更长时间的治疗，可以提高疾病的痊愈率，并使疾病得到巩固，且未见明显不良反应。