益气活血利水贴敷脐治疗肝硬化腹水疗效及对患者生存质量研究*

杨广栋， 高志远，李卫民，徐湘江，林佳静，朱二苓

河北省沧州市中西医结合医院(沧州 061001)

腹腔积液作为失代偿期肝硬化最为常见的并发症之一，是肝硬化由代偿期发展为失代偿期肝硬化的重要标志，与中医学“水臌”或“臌胀”临床表现类似，通常以单纯腹部胀满膨大为主要临床表现，以腹部如囊裹水为主要特征。我们在现代医学对症疗法的基础上加用益气活血利水贴敷脐治疗该病，取得了较为理想的临床疗效。

资料与方法

1 一般资料 受试者为2016年1月至2018年6月在河北省沧州中西医结合医院脾胃肝病科就诊的患者120例，其中住院患者111例，门诊患者9例，男73例，女47例；年龄20～30岁3例，30～40岁21例，40～50岁45例，51～65岁51例，平均年龄48.58岁；Child-Pugh分级B级23例，C级97例。西医诊断为肝硬化失代偿期并发腹水，其中乙肝后肝硬化98例，丙肝后肝硬化7例，酒精性肝硬化9例，原发性胆汁性肝硬化6例。借助SPSS 统计学软件，按1∶1原则，产生流水号为001～120所对应的随机号(即整体随机编码表)。将符合纳入标准不符合排除标准条件的患者，依据入组顺序获得随机号，按随机号所对应的分组接受治疗。两组患者在年龄、性别、病程及肝硬化原因方面无统计学差异(P>0.05)。

西医诊断标准：参照中国中西医结合学会消化系统疾病专业委员会修订的2011年版《肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见》、由人民卫生出版社出版的“十二五”国家级规划普通高等教育教材《内科学·消化系统疾病·肝硬化》中相关内容拟定本研究标准。

中医诊断标准：参照2002年由中国医药科技出版社出版的《中药新药研究指导原则》[1]、2011年中国中西医结合学会消化疾病专业委员会、2012年中华中医药学会脾胃病分会《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》[2]拟定本研究标准。主症：①腹大胀满膨大，形似蛙腹，按之如囊裹水，早轻暮重，可伴有青筋暴露；②神疲困倦乏力，面色萎黄；脘腹痞胀，得热则舒，食少便溏；③两胁刺痛且痛处不移，胁下有积块，面色晦暗，皮肤可见红点赤缕；④舌淡红胖大或有齿痕或舌下系脉迂曲或舌体局部可见瘀斑瘀点，苔薄白润或白滑。次症：①脘闷纳呆，或食后作胀；或面色萎黄，食少便溏，困倦懒动；②肢冷喜暖，下肢浮肿；③小便短少，或小便不利；④脉沉细无力或脉细涩。具备2项主症加2项次症，或1项主症加3项次症即可诊断。

纳入标准： ①同时符合肝硬化腹水西医诊断标准与中医气虚血瘀证诊断标准；②年龄大于18周岁且小于65周岁；③具有较好依从性的住院或门诊患者；④患者本人志愿参与本研究，并签署书面知情同意书。

排除标准： ①年龄在18周岁以下及65周岁以上的患者；②伴有重型肝炎或原发性肝癌的患者；③合并肝性脑病、上消化道出血、肝肾综合征、自发性细菌性腹膜炎等严重的失代偿期肝硬化并发症患者；④合并有呼吸、心脑血管、泌尿、血液系统严重原发疾病的患者；⑤妊娠或哺乳期妇女，未经良好控制的精神病患者；⑥正在参加其他药物的临床试验者；⑦对本研究所涉及的任何一种中药或西药成分过敏的患者；⑧中途退出或不愿意参加本研究或未按规定用药导致无法判断疗效或资料不全而影响疗效判断者。

2 治疗方法

2.1 对照组：采用基础治疗，护肝降酶药物选用还原型谷胱甘肽(国药准字 H20030002)1.2 g 静脉注射，1次/d，联合应用异甘草酸镁注射液(国药准字 H20051942)150 mg，静脉注射，1次/d；利尿类药物选用呋噻米片(国药准字 H31021074)40 mg，口服，1 d1次，联合螺内酯片(国药准字 H33020070)100 mg，口服，1d1次；当白蛋白低于30 g/L时，予人血白蛋白(国药准字S10960083)10 g/次， 1次/d，静脉注射，连续注射3 d复查若白蛋白低于30 g/L，继续静脉注射，若高于30 g/L，则停止注射白蛋白；乙肝后肝硬化，乙肝DNA阳性的患者给予以恩替卡韦分散片(国药准字H20100019)0.5 mg 口服， 1次/d抗病毒治疗。

2.2 益气活血利水贴敷脐治疗组：基础治疗联合益气活血利水贴敷脐，1次/d，益气活血利水贴由黄芪40 g,太子参、茯苓、白术、泽泻各20 g,柴胡、枳壳、丹参、鳖甲、猪苓、车前草各15 g,莪术12 g等组成，上述药物分别单独用粉碎机研末，用180目过滤网过筛后，去除杂质，混合均匀后置入密封袋，常温下保存。用法：每次取药物粉末3 g，用生姜汁调成膏状，以6 cm×6 cm膏药布制成敷贴，外敷神阙，保留6 h，1次/d，两周为1疗程，治疗两个疗程后观察临床疗效。

3 观察指标

3.1 临床体征变化情况： 观察并记录患者腹胀缓解时间。

3.2 血液学指标变化： 观察并记录两组患者肝肾功能、血常规、电解质、凝血功能等血液学指标治疗前后的变化情况。

3.3 生存质量改善变化：记录患者治疗前后慢性肝病问卷(CLQD)调查表各维度积分及其变化。

3.4 不良反应：观察并记录试验期间受试者出现的不良反应。

4 疗效标准 参照2011年版《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》[2]中的相关标准来制定本研究疗效判定标准，具体如下：①临床治愈：腹水完全消退，腹胀症状消失，B超复查无腹水或仅有少量腹水，四肢水肿完全消失，尿量大于1200 ml/d，体重及腹围与腹水出现前水平相当，并且上述症状能够持续1个月以上；②显效：腹水消退明显，四肢水肿明显减轻，B 超检查腹水减少大于50%，每24 h尿量大于1000 ml，体重下降大于3 kg或腹围减小幅度大于5 cm；③有效：腹水有所消退，四肢水肿减轻，B 超检查腹水减少不足50%，每24 h平均尿量不足1000 ml，体质量有所下降，但下降程度小于3 kg 或腹围减小幅度大于3 cm但小于5 cm；④无效：腹水、腹围、体重、腹胀症状均无改善或加重者。

中医证候疗效评价标准参照中国医药科技出版社出版的《中药新药临床研究指导原则》[1]中的相关内容制定本研究症候评分表，对本研究需要评价的症状、体征制定分级表，表中各症状均划分为无症状、轻度、中度、重度四个等级，分别用0～3分4个分值来计分。疗效评价指数=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%；治愈：症状、体征消失或基本消失，疗效评价指数≥90%；显效：症状、体征改善明显，疗效评价指数≥70%，但<90%；有效：症状、体征均有好转，疗效评价指数≥30%，但<70%；无效：症状、体征均无明显改善，甚至加重，疗效评价指数≤30%。

5 统计学方法 采用SPSS 21.0软件进行数据分析，计量资料若服从正态分布，则采用t检验，不服从正态分布，则采用秩和检验，采用均数±标准差进行描述；计数资料比较采用χ2检验，以[例(%)]进行描述。等级资料比较采用秩和检验进行。P<0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

1 两组患者总有效率比较 见表1。治疗组患者总有效率86.7%，高于对照组总有效率68.3%，治疗组患者在总有效率方面优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者疗效比较[例(%)]

2 两组患者治疗前后中医症候积分比较 见表2。治疗前，两组患者中医症候积分比较无统计学差异(P>0.05)；治疗前后比较，两组患者症候积分均有较为明显改善(P<0.05)；治疗后，两组患者组间比较，总积分治疗组改善优于对症组，差异具有统计学意义(P<0.05)，其中，在改善腹胀积分方面，差异更为明显(P<0.01)，在乏力、肢体水肿、少尿症状积分方面也有较明显改善(P<0.05)，而在纳差积分改善方面，治疗组优于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组患者治疗前后中医症候积分比较(分)

3 两组患者腹胀缓解时间比较 治疗组的腹胀缓解时间为(2.88±0.47)d,对照组的腹胀缓解时间为(4.66±0.55)d，两组比较,差异有统计学意义(P<0.05)，治疗组较对照组能更快速的缓解腹胀。

4 两组患者治疗前后血液学指标比较 两组患者治疗后，ALT、AST、GLB、TBiL、Cl-组间比较基本相当，ALB、K+、Na+治疗组较对照组改善更明显，但无统计学差异(P>0.05)。凝血功能指标，如PT、APTT、INR组间比较基本相当；血常规指标，血白细胞计数治疗组改善较对照组明显，但无统计学差异(P>0.05)，RBC、PLT、HGB等指标治疗后基本相当。

5 两组患者治疗前后生存质量评价比较 见表3。治疗前两组患者各维度组间评分比较无统计学差异。治疗后，治疗组能够明显改善患者腹部症状、乏力、系统症状、活动及焦虑积分，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，在情感功能方面改善无统计学差异(P>0.05)；对照组能够明显改善患者腹部症状、乏力、系统症状及活动方面积分，与治疗前比较，差异有统计学意义(P<0.05)，在改善情感功能与焦虑积分方面无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗后组间比较，治疗组在腹部症状、乏力及系统症状改善方面优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，在焦虑、情感功能及活动情况改善方面较对照组更明显，但差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组患者治疗前后慢性肝病问卷(CLQD)调查表评分及其变化(分)

6 安全性比较 在治疗过程中，治疗组1例患者因治疗两天后脐部皮肤出现红肿、瘙痒，予对症治疗后症状好转，继续用药未再出现不良反应；对照组1例患者治疗第3天时，因并发消化道出血而退出实验，予重新入组患者。

讨 论

肝硬化患者出现大量腹腔积液，临床以腹部胀满膨大，状如蛙腹，按之如囊裹水为主要表现，则可归属于中医“臌胀”、“水臌”等疾病的范畴。

对于肝硬化腹水的形成[3]，中医学认为，气属阳，津属阴，气足则水津四布，气虚则滞，气滞则津停，聚而为湿为水；又血与水关系密切，均化源于水谷精微，生理上同生互化，病理上互为因果，共同影响着疾病的发展。

中医学认为[4]，脐即神阙穴，又名“气会”，属任脉，为后天之气舍，乃经络之总枢，经气之汇海，外可连全身十二经，内可通五脏六腑，在气血运行与脏腑功能调节中起十分重要的作用，《医宗金鉴》谓神阙穴可"主治百病”。对于臌胀患者，敷脐疗法[5]还可以解决中药汤剂液体量较多，与臌胀患者限制液体摄入之间的矛盾，可同时通过刺激神阙穴与药物直接透皮吸收双重作用来加速患者疾病的康复，以达到改善患者生存质量，避免疾病反复的目的。现代医学研究认为[6-8]脐部皮肤皮下无脂肪组织，且表皮角质层最薄，其皮肤可直接连接筋膜、腹膜，而且脐下具有丰富的周围血管分支，浅部能够与腹壁浅静脉、胸腹壁静脉相吻合，深部能够连接腹壁上下静脉，并且还有腹下动脉分支通过脐部，这些脐部及其周围结构的生理特点能够使药物直接透过脐部皮肤迅速吸收而改善患者临床症状；对于失代偿期肝硬化患者[9-10]，患者门静脉压力增高，侧枝循环形成，使脐静脉通过腹壁浅静脉由腹壁上或下静脉与腔静脉之间形成通道，该变化更有助于敷脐药物快速进入血液而发挥作用；另外有研究[11]还表明，利用药物敷脐来刺激神阙穴，还能够通过神经体液的作用来调节内分泌、神经以及免疫系统，来改善患者各器官及组织的功能活动，促进疾病康复。

临床研究方面，雷氏认为[12]通过刺激神阙穴可以达到疗法具有扶正祛邪、健脾利水除湿、行气活血等作用；高氏[13]在西医基础治疗的基础上加用中药穴位贴敷治疗脾肾阳虚型肝硬化腹水患者，在改善患者中医证候积分及临床症状或体征方面较对照组有优势；贝氏[14]研究认为加用药物敷脐治疗除能明显改善肝硬化腹水患者的临床症状外，在肝肾功能、门脉血流动力学指标、肝纤维指标方面也优于对照组，而其长期随访结果表明，治疗组在复发率方面也具有明显优势；党氏[15]以中药膏剂外敷联合汤剂内服治疗肝硬化腹水，对于肝硬化并顽固性腹水或胸水患者，不仅能起到较好的通便及利尿的作用，而且能明显改善患者肝功能，降低患者门脉压力。

本研究以肝硬化腹水患者气虚血瘀型为研究对象，针对患者久病多虚多瘀特点，结合我科多年治疗肝硬化腹水的临床经验，自拟益气活血利水方，方中黄芪益气温阳，太子参益气健脾兼能顾护脾阴，二药合用针对臌胀患者久病气虚之本，益气温阳而无伤阴之弊，气行则水行，元气充足，则推动有力，水液代谢恢复正常，腹水自消；白术、茯苓健脾利水，脾主水液代谢，脾气健运，清升浊降，水道通利则臌胀自除；丹参、莪术、鳖甲秉仲景“血不利则为水”之意，活血化瘀；柴胡“去肠胃中结气”，枳壳行气除胀，二药合用除心腹肠胃中水气，缓解腹胀以治标；泽泻逐膀胱、三焦停水，利水通淋而补阴不足，猪苓主水肿胀满、满腹急痛，治小便不利，车前草利水道小便，除湿痹，兼能强阴益精，三药合用通利水道，导浊阴由水道而出；元气足，清浊分，络脉畅，水精四布，五经并行，津液代谢重归正常，腹水自然消除，且不易反复。