小续命汤联合针刺治疗颞颌关节功能紊乱临床研究*

樊继康,盖引莉,华 睿,崔 晶△,卢 博

1.西安大兴医院(西安 710016);2.西安医学院第一附属医院(西安 710077)

颞下颌关节紊乱症(Temporo mandibular disorder,TMD)是以机体躯体轴和心理轴受损为主要病机，以颞下颌关节区疼痛、弹响及功能障碍为临床表现的症候群，好发于20～50岁青壮年，女性较多[1-3]。研究证实[4-5]，TMD虽是一种自限性疾病，但易发展为慢性，后期加重心理负担，严重影响患者的生存质量[6]。因此，早期以消除疼痛、恢复关节功能、减轻患者心理负担为治疗目的。现代药物口服虽在一定程度上减轻患者的临床症状，但由于口服药物肝脏首过效应和胃肠道重吸收，在很大程度上造成药物性肝损伤，且患者依从性低[7]。本研究团队基于“仲景小续命汤”理论，结合经络辨证，给予小续命汤配合针刺运动疗法治疗TMD，获得满意临床疗效，且患者依从性高，为经方配合针刺治疗该病提供临床依据。

资料与方法

1 一般资料 所选150例TMD患者均为2015年1月至2017年6月在我院门诊就诊患者，根据就诊顺序随机分为观察组和对照组各75例。观察组男31例，女44例；年龄20～55岁，平均(43.12±10.53)岁；病程3～6个月，平均(4.21±1.08)个月；张口度最大5.7 cm，最小2.3 cm，平均(3.45±1.62)cm。对照组男33例，女42例；年龄20～55岁，平均(43.47±10.69)岁；病程3～6个月，平均(4.51±1.23)个月；张口度最大5.7 cm，最小2.3 cm，平均(3.37±1.56) cm。两组患者性别、年龄、张口度具有可比性(P>0.05)。

纳入标准：①符合《口腔颌面外科学》中TMD诊断标准，并经X线或MRI显示颞下颌关节间隙异常；②就诊前3月未给予相关治疗者；③自愿签署知情同意并接受随访。

排除标准：①合并严重心脑血管疾病及肝肾功能严重受损者；②精神病患者；③局部皮肤破损，严重影响针刺效果；④妊娠或哺乳期妇女；⑤拒绝接受随访。

2 治疗方法

2.1 对照组：给予针刺运动疗法，取穴：手阳明大肠经取三间、复溜；手少阳三焦经取中渚、会宗；手太阳小肠经取后溪、养老；足阳明胃经取陷谷、梁丘；足少阳胆经取足临泣、外丘。操作： 嘱患者做主动张口及咀嚼运动，确定疼痛点，根据痛点辨证取穴，取该经病变侧肢体的输穴及郄穴，消毒后快速进针，施平补平泻法寻到针感后，以意守气，引气上行，并令其张口、闭口10次，尽力将口腔张大；10次后在行左右运动下颌关节10次，再重复上述运动，15 min后取针，不能主动运动者，医者戴无菌手套以拇食二指中上下中切牙所在为支撑点，辅助患者行缓慢均匀的的被动张闭口运动，手法宜轻宜，1 d1次，10 d为1疗程。

2.2 观察组：给予小续命汤配合针刺运动疗法。小续命汤组成：党参20 g，防风、桂枝、附子、芍药各15 g，麻黄、川芎、防己、杏仁、黄芩、生姜各10 g，甘草6 g；由我院煎药室统一机械煎煮，150 ml/袋，3次/d，10 d为1疗程。两组均10 d为1疗程，共治疗1疗程。

3 观察指标

3.1 VAS评分：采用视觉模拟评分法(Visual analogue scale，VAS)[8]，0分表示无痛，10分表示难以忍受的最剧烈的疼痛。

3 .2 颞合关节紊乱评价：采用Fricton颞下颌关节紊乱指数(Cranio mandibular index，CMI)评定[9]，包含颞下颌关节功能障碍指数(Dysfunction index，DI)和肌肉压痛指数(Palpation index，PI)，其中，下颌运动分(Mandibular motor score，MM)0～16分，关节杂音分(Joint murmur，JN)0～4分，关节压诊分(Joint pressure diagnosis，JP)0～6分，肌肉压诊分(Muscle pressure，MP)0～28分，DI=(MM+JN+JP)/26；PI=MP/28，CMI=(DI+PI)/2。

3.3 生活质量：采用卡氏生活质量(Karnofsky，KPS)[10]进行评分，若治疗后评分增加10分以上为提高，减少10分以上为下降，若治疗后评分变化<10分为稳定，KPS评分越高表示生活质量越好。

4 疗效标准 痊愈：临床症状全部消失，病情好转； 好转：临床症状基本消失，局部不适明显减轻； 无效：临床症状未见缓解并且加重。其中总有效=痊愈+好转。

结 果

1 两组患者治疗前后DI、PI、CMI比较 见表1。两组患者治疗后DI、PI、CMI评分均较治疗前降低(P<0.05)；治疗后观察组DI、PI、CMI评分更低于对照组(P<0.05)。

表1 两组患者治疗前后CMI评分比较(分)

注：同组内与治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

2 两组患者治疗前后VAS评分比较 见表2。两组患者治疗后VAS评分均低于治疗前(P<0.05)；治疗后观察组VAS评分更低于对照组(P<0.05)。

3 两组患者治疗前后KPS评分比较 见表3。两组患者治疗后生理功能、社会功能、情感角色、心理健康评分均较治疗前增高(P<0.05)；治疗后观察组生理功能、社会功能、情感角色、心理健康评分更高于对照组(P<0.05)。

表2 两组患者VAS评分比较(分)

注：同组内与治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

表3 两组患者治疗前后KPS评分比较(分)

注：同组内与治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

4 两组总有效率比较 见表4。治疗后，观察组总有效率为96.0%(72/75)，对照组为92.0%(69/75)，两组总有效率比较，差异有统计学意义(χ2=7.682，P=0.021)。

表4 两组总有效率比较[例(%)]

讨 论

颞下颌关节(TMJ)是人体唯一的左右联动关节，局部的解剖结构决定了该关节不受外伤便可脱位，且脱位后不撕裂关节囊[11]。目前对TMD发病机制和病因不完全明确，目前认为致病因素有以下几种[12]：①局部咬合创伤，不正常的咬合造成TMJ关节滑膜及咀嚼肌损伤；②咀嚼肌功能异常；③偏侧咀嚼。现代医学认为解痉、镇痛、促进损伤韧带的修复为TMD主要治疗原则[13]。

本病属于中医“颊痛”、“口噤不开”、“颌痹”范畴，主要病机是风寒湿邪侵袭肌表，使局部气血经络痹阻、筋脉拘紧，或受劳伤、情志影响而发病；或以气血不足，日久痰瘀凝滞，气血不通而发病。仲景小续命汤“治卒中风欲死，身体缓急，口目不正，舌强不能语，奄奄忽忽，神情闷乱，诸风服之皆验，不令人虚。本研究基于中经络理论，采用以温经通阳、扶正驱风为目的小续命汤治疗TMD。吴鹤皋在《医方考》[14]中对小续命汤进行深入探讨，方中麻黄发汗解表，驱邪外出为君药、杏仁下气开痹，二药组合麻黄汤，为仲景以之治太阳证之伤寒；党参、甘草四君汤也，益气扶正为臣；桂枝温通经脉、助阳化气，芍药柔肝止痛，二药配伍组合桂枝汤也，为仲景以之治太阳证之中风；并配以附子温经散寒助麻桂导风外出于经络；芍药、川芎，四物汤以养血为主；防风、防己、杏仁、生姜辛温发散助君药祛风通络以开其表；黄芩性苦寒佐之有祛标热之功，其燥湿功效制诸药之过于温燥。王月华等[15]发现小续命汤有效成分可通过多组分、多靶点途径发挥药理作用，具有抗氧化、抗过氧化氢损伤、耐低氧损伤、抗线粒体脂质过氧化损伤的作用；周叶等[16]研究表明小续命汤具有降低血脂，抗动脉粥样硬化作用。

手足三阳经除了足太阳膀胱经之外，其余经脉都有直接经过颞颌部，根据经脉所过，主治所及原则，选取这些经脉的穴位可治疗TMD[17]。五输穴是十二经脉分布于肘膝关节以下的5个特定穴位，输穴对身体关节疼痛效果尤其明显。郄穴是人体的特定穴位，阴经的郄穴可治疗血证，阳经的郄穴可以治疗痛证，根据郄穴的双重治疗作用，选取阳经之郄穴用来治疗痛症，在一定程度上能够明显减轻局部症状，提高临床疗效。运动疗法包括各种主动的活动训练，以及被动的治疗性活动。该疗法是物理治疗的基本组成部分之一，也称为医疗性运动。运动疗法可以有效改善TMD活动功能、提高局部肌肉力量、促进组织适应性可能机制为：①被动运动局部肌肉组织缓解肌紧张，加快咬肌血液循环、减轻水肿，促进炎性吸收；②调节机体自主神经功能，提高自主神经活动的自控能力，缓解局部疼痛；③通过咬肌、咀嚼肌的康复运动训练，增强颞颌关节稳定性；④在渐进式运动锻炼基础上进行的康复训练，纠正下颌关节错误运动模式、降低关节盘后区损伤，从而提供疗效。在本研究中，笔者认为针灸作用于机体产生相应的能量感应，配合运动更能够调动机体能力聚集，从而调整内部环境，达到治疗作用。同时运动疗法可加强针刺穴位止痛的作用和提高针刺灰位止痛疗效的作用。

通过本临床研究我们看出，观察组在生活质量、颞合关节紊乱评价、疼痛缓解和有效率方面均优于对照组。因此，应用小续命汤配合针刺运动疗法治疗TMD体现中医针药结合的优势，同时也为TMD治疗提供新临床思路，患者依从性高，咀嚼功能得到改善。