狼疮性肾炎患者中医证型与临床病理分析*

赵亚峰，边 静，李娜梅，程小红△，于小勇

1.陕西省中医医院肾病科(西安 7100032)；2.陕西中医药大学(咸阳 712046)

系统性红斑狼疮(Systemic lupus erythematosus,SLE)是一种累及多系统、多器官的结缔组织疾病[1]。狼疮性肾炎 (Lupus nephritis,LN)是系统性红斑狼疮最主要的内脏损害，也是继发性肾脏疾病中最常见的疾病之一，临床上，约50%以上SLE患者有肾脏受累[2]，LN导致的终末期肾脏病(ESRD)是SLE患者死亡的主要原因之一[3]，目前肾活检病理诊断仍为判断肾功能损害及严重程度的金指标,但其为有创检查，受医疗条件和患者本身条件限制，存在禁忌症以及不便于反复检查的弊端[4]。因此，探讨中医证型与临床病理分型之间的关系，可能使肾穿刺禁忌症和不便于重复肾穿刺患者获益。本研究通过分析经我院肾穿刺活检病理诊断的57例LN患者中医证型与临床病理分型的关系，实现中医整体辨证论治与西医微观精准辨病的有效结合，以更好的指导治疗及改善预后。

资料与方法

1 一般资料 选取2010年至2018年于我院住院治疗，符合美国风湿病学会1997年SLE诊断标准[5]，并行肾穿刺病理诊断的57例LN患者，其中男5例，女52例;年龄12～59岁，平均年龄36.5岁；最短病程3 d，最长病程8年，平均24.4个月。

西医诊断标准：符合1997年美国风湿病学会修订版SLE分类诊断标准中的4条及以上；临床分型[6]：分别为无症状性血尿和(或)蛋白尿、急性肾炎综合征、慢性肾炎综合征、急进型肾炎综合征、肾病综合征、慢性肾功能不全等。肾脏病理检查：所取组织均做光镜(HE、PAS染色、过碘酸六胺银及马松三色染色)，免疫荧光(IgA、IgG、IgM及C3、C1q)，电镜检查。病理诊断标准：参照2003年国际肾脏病学会(INS)和肾脏病理学会(RPS)修订的狼疮性肾炎病理组织学分类[7]，Ⅰ型：轻微系膜性LN，Ⅱ型：系膜增生性LN，Ⅲ型：局灶性LN，Ⅳ型：弥漫性LN，Ⅴ型：膜性LN，Ⅵ型：严重硬化型LN。

中医证型标准：参照中华中医药学会肾病分会“狼疮肾炎的诊断、辨证分型及疗效评定[8]，并由两名肾病专业高级以上职称的中医师完成患者的中医辨证分型，分为：热毒炽盛型、湿热壅盛型、肝肾阴虚型、脾肾气虚型、气阴两虚型。

2 研究方法 收集患者一般临床资料、中医证型、实验室检查、肾脏病理分型，观察各中医证型患者的实验室指标与及肾脏病理分型的关系。

3 观察指标 血常规、尿常规、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、24 h尿蛋白定量(U-TP)、血白蛋白(ALB)、红细胞沉降率(ESR)、超敏C反应蛋白(CRP)、抗核抗体(ANA)、抗Sm抗体、抗ds-DNA抗体、IgA、IgG、补体C3、C4。狼疮活动指数依据SLEDAI[9]积分判定。

4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件包建立数据库，计量资料用均数±标准差表示，计数资料用百分比表示，P<0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

1 LN中医证型与肾脏病理分型分布情况 见表1。57例狼疮性肾炎患者，中医证型以脾肾气虚型多见，45例(78.9%)，病理分型以IV型多见，35例(61.4%)，而脾肾气虚型病理分型也多见于IV型，29例(64.4%)。

表1 LN中医证型与肾脏病理分型分布情况[例(%)]

2 LN中医证型与临床分型的分布情况比较 见表 2。57例狼疮性肾炎患者，临床分型主要以肾炎综合征多见，30例(52.6%)，其次为肾病综合征17例(29.8%)，而肾炎综合征及肾病综合征的中医证型均以脾肾气虚型多见。

表2 LN中医证型与临床分型分布情况[例(%)]

3 不同中医证型LN的实验室指标比较 见表3。57例狼疮性肾炎患者，尿素氮、血肌酐以脾肾气虚型最高；24 h尿蛋白定量脾肾气虚型、气阴两虚型明显高于其他几型；血白蛋白脾肾气虚型、气阴两虚型明显低于其他几型；红细胞沉降率及超敏C反应蛋白气阴两虚型明显高于其他几型。

4 不同中医证型LN的免疫及自身抗体指标比较 见表4、5。57例狼疮性肾炎患者，IgG、补体C3、C4脾肾气虚型明显低于其他几型；抗ANA抗体阳性率73.7%，湿热蕴盛型及肝肾阴虚性阳性率均为100%；抗Sm抗体阳性率80.7%，热毒炽盛型、湿热蕴盛型及肝肾阴虚型阳性率均为100%；抗ds-DNA抗体阳性率40.4%，湿热蕴盛型阳性率为100%，热毒炽盛型、气阴两虚型阳性率均为50%。

表3 不同中医证型LN的实验室指标

5 不同中医证型狼疮病情活动度分期、SLEDAI比较 见表6、7。本组资料中，SLEDAI积分最低为5分，最高为21分，平均(11.05±3.73)分；本研究搜集的病例以狼疮轻度活动(SLEDAI 5～9分)为主；而狼疮轻、中、重度活动均见于脾肾气虚型。SLEDAI积分脾肾气虚型及气阴两虚型明显低于其他几型。

表4 不同中医证型LN的免疫指标(g/L)

表6 不同中医证型狼疮病情活动度[例(%)]

表7 不同中医证型SLEDAI积分(分)

讨 论

本研究显示，LN中医证型多见于脾肾气虚型，认为其由于先天禀赋不足，气血生化乏源，久而脾气衰弱不能升清，或因病久失治误治，耗伤精气，易形成脾肾气虚之证，这与许多医家观点一致。黄世林教授[10]认为LN病情演变过程为本虚标实，脾肾气虚为本，温毒为标，多夹有湿浊、阴虚、瘀血，标本互为因果，脾肾气虚，血虚络滞，则温毒易于蕴结；温毒炽盛，燔灼气阴，耗伤气血，则脾肾气虚更甚。秦军建等[11]认为狼疮性肾炎的外因为毒邪入侵，内因是阴阳失调、气血不足，从而使血脉凝滞，故需遵循“扶正祛邪、标本同治”的原则，以益气活血为法，注重健脾补肾。

LN病理分型是诊断疾病的金标准，也是指导用药的重要指标，本研究发现，LN病理分型以IV型最常见(57.9%)，其次为V型占21.1%，III型占12.3%，II型占5.3%，这与国内外相关文献报道相一致[12-14]；和本地区文献报道也具有一定相似性[15]；而中医脾肾气虚型病理分型也多见于IV型。LN的临床分型，主要表现为肾炎综合征占52.6%，其次为肾病综合征29.8%，肾功能不全、隐匿性肾炎各8.8%；中医辨证为脾肾气虚型、热毒炽盛型、湿热蕴盛型、肝肾阴虚型患者临床多表现为肾炎综合征，这可能与纳入例数较少有关。

实验室检查有助于LN的诊断、治疗及预后判断，本研究发现，24 h尿蛋白定量脾肾气虚型、气阴两虚型明显高于其他几型，其平均值均>2 g，临床上脾肾气虚型、气阴两虚型病理分型均以IV、V型多见，而临床上因为上述几型肾脏病理改变最重，故往往能见到大量蛋白尿。血白蛋白脾肾气虚型、气阴两虚型明显低于其他几型，这也提示了其肾脏病理改变较其他几型严重。ANA是SLE最敏感的指标，其阳性率为73.7%，抗Sm抗体是SLE的标志性抗体，其阳性率80.7%，抗ds-DNA抗体阳性率40.4%，均高于正常人群，抗dsDNA抗体特异性极高，已证实抗dsDNA抗体可与肾组织直接结合导致损伤，造成SLE患者肾损害，且抗dsDNA抗体阳性者往往提示疾病活动性强、病情严重。补体C3脾肾气虚型明显低于其他几型，ESR脾肾气虚型明显高于其他几型，ESR及补体C3水平与狼疮活动密切相关，有助于中医辨证的判断，故在临床中，应定期监测患者ESR、补体C3水平，而ESR升高水平、补体C3下降水平与疾病的活动有一定的关系，故在临床中对SLE及LN的患者，定期随访其ESR及补体水平十分具有必要性。

综上所述，本次纳入的57例LN患者，中医证型以脾肾气虚型最多见；临床分型以肾炎综合正最常见；病理分型以IV型最常见，而脾肾气虚型临床分型多表现为肾炎综合征，病理分型多表现为IV型；脾肾气虚型尿蛋白定量最大，且血白蛋白、ANA、抗Sm抗体、抗dsDNA、补体C3、C4降低阳性率均较高。因此，临床中需对脾肾气虚型患者积极进行干预治疗，为临床医师制定中医方案提供了参考。但由于本研究为单中心研究，样本纳入例数较少，使得三者之间的联系具有一定的局限性，今后可考虑开展多中心研究，扩大样本例数，以减少地域及环境因素对于LN发病的干扰。