射频热凝靶点消融减压术联合中药穴位注射治疗腰椎间盘突出临床研究*

张 征，章 媛，邹佳华

湖北省黄冈市中医医院(黄冈 438000)

腰椎间盘突出症(Lambar disc herniation，LDH)是一种以腰腿疼痛为主要临床表现的常见病和多发病，多发于中老年人，由于椎间盘的退行性改变造成神经根及马尾神经压迫从而引发疼痛麻木[1-3]。LDH严重影响了患者的生活质量，保守治疗可改善临床症状但难以解决根本问题。LDH导致疼痛与炎症化学刺激及自身免疫反应等相关，研究证实LDH患者可存在多种炎症因子高表达[4]。射频热凝靶点消融减压术可以消融髓核组织，使椎间盘突出部分缩小，能成功阻断纤维内椎神经末梢的疼痛传递，术后症状立即消失或减轻，具有操作简单、针对性强、恢复快、创伤小等优点[5-7]。本研究采用射频热凝靶点消融减压术联合穴位注射治疗腰椎间盘突出症，观察患者血清炎性反应介质水平变化，作用机制及疗效。

资料与方法

1 一般资料 将本院2013年4月至2016年4月住院治疗的腰椎间盘突出患者共136例，随机分为观察组与对照组，每组各68例。观察组男41例，女27例；年龄46～70岁，平均年龄(57.28±6.94)岁；病程4～60个月，平均病程(31.21±7.93)个月；L3-L4突出者17例，L4-L5突出者32例，L5-S1突出者19例；突出位置：后外侧型54例，中央型11例，极外侧型3例，其中单节段突出42例，双节段突出19例，多节段突出7例。对照组男38例，女30例；年龄45～72岁，平均年龄(56.65±7.15)岁；病程6～62个月，平均病程(33.26±7.25)个月；L3-L4突出者14例，L4-L5突出者33例，L5-S1突出者21例；突出位置：后外侧型52例，中央型12例，极外侧型4例，其中单节段突出40例，双节段突出20例，多节段突出8例。两组患者在一般情况对比上无差异，具有可比性。

纳入标准：①CT或MRI证实有椎间盘膨出、椎间盘变性，并符合《中医病证诊断疗效标准》对“腰椎间盘突出症”的相关诊断标准[8]；②年龄18～70岁；③有腰痛或伴有膝以下放射痛等典型临床表现，直腿抬高试验<70°；④知晓研究内容并签署知情同意书。排除标准：①妊娠及哺乳期妇女；②伴有椎间盘突出物钙化等、椎管及椎间孔严重狭窄、严重椎体滑脱或其他脊柱病变者；③有腰椎手术史或4周内接受其他药物治疗者；④有严重器质性疾病或严重肝肾功能不良者。

2 治疗方法 所有患者入院后完善相关检查，明确椎间盘突出的位置及大小，确定靶点。

2.1 对照组：行射频热凝靶点消融术，患者俯卧于介入治疗床上，C型臂X线确定靶点并标记，局部麻醉后机下确定穿刺靶点并标记，射频针经导管于穿刺点垂直进针，在X线引导下进针至靶点位置，患者出现神经刺激症状表示位置准确，拔除导管内芯,插入射频电极针，,接通射频治疗仪，调节电阻，无异常后依次用70℃、80℃各治疗60 s，逐渐升温，测试最大耐受温度，以100 s为1个周期，最高温度治疗3周期，期间密切观察患者各项反应，及时调整，术后患者卧床休息24 h，并予以消炎抗感染及缓解水肿的常规治疗。

2.2 观察组：在对照组基础上采用穴位注射治疗，具体方法为：选取患者腰俞穴及足三里穴，抽取4 ml丹参注射液，注入双侧穴位中，每穴推注1 ml，1次/d，4 d为1疗程，共治疗4疗程。

3 观察指标 疼痛视觉模拟评分(Vsual analoguescale，VAS)按0～10分反应患者疼痛级别，得分越高，表示患者疼痛越剧烈； Oswestry 功能障碍指数(Oswestry dysfunction index，ODI)：ODI 包括疼痛程度在内共10项条目，共60分，得分越高，表示腰椎功能越差。 日本骨科协会下腰痛功能评价表评分(Japanese orthopaedic association，JOA)评分：包括自觉症状、临床检查、日常活动3项，每项总分10分，得分越高，表示腰椎功能越好。 血清炎症反应介质检测：治疗前后采取患者空腹血，离心后取上层血清，采用酶联免疫吸附试验法检测IL-17、TNF-α及IFN-γ水平，均购自森贝伽生物科技有限公司。

4 疗效标准 依据《中医病证诊断疗效标准》疗效评定标准[8]，分为治愈、好转、未愈。治愈为疼痛等症状消失，不影响工作及生活；好转为疼痛等症状减轻，活动功能改善；未愈为疼痛无好转，症状无改善。有效率=(治愈例数+好转例数)/总例数×100%。

结 果

1 两组患者临床疗效对比 见表1。观察组有效率为95.59%(65/68)，优于对照组的有效率82.35%(56/68),差异具有统计学意义(P<0.05)。

表1 两组患者临床疗效对比[例(%)]

注： 与对照组对比，*P<0.05

2 两组患者VAS评分及ODI指数对比 见表2。 治疗前两组患者VAS评分ODI指数无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，治疗后两组VAS评分及ODI指数均较治疗前下降，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 两组患者JOA评分对比 见表3。治疗后观察组JOA评分显著高于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)。

4 两组患者血清TNF-α、IFN-γ和IL-17水平对比 见表4。治疗前两组患者血清TNF-α、IFN-γ和IL-17水平无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，治疗后两组患者血清TNF-α、IFN-γ和IL-17水平均较治疗前下降，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者VAS评分及ODI指数对比

注：同组内与治疗前相比，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05

表3 两组患者JOA评分对比(分)

注：同组内与治疗前相比，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05

表4 两组患者血清TNF-α、IFN-γ和IL-17水平对比

注：同组内与治疗前相比，*P<0.05；与对照组治疗后比较，#P<0.05

讨 论

LDH患者最常见临床症状是由疼痛引起的活动功能障碍，严重影响患者的生活质量。疼痛发生机制目前认为与机械刺激和免疫炎症刺激相关[9-10]，受到各种因素损伤的神经根组织可使炎症部位细胞膜释放磷脂，可降解为花生四烯酸，继而转化为前列腺素而发挥炎症致痛作用[11-12]。射频热凝消融术是一种治疗创伤较小，术后恢复较快，且安全性高的微创手术。其原理是通过射频在电极周围形成等离子场，高度离子化的微粒可使髓核压力减轻，部分突出的椎间盘回缩，减轻神经根的压迫症状。同时产生的高温可使髓核固缩、体积变小，阻断髓核液中糖蛋白和p蛋白释放，减轻炎症刺激，快速改善患者由于机械压迫和炎症刺激导致的腰腿疼痛，而且射频热凝器中含有阻抗、神经刺激等多种功能，在C形臂引导下进针，保证手术安全性，降低手术风险[13-15]。多数临床研究显示，其在LDH治疗上取得了较好的疗效，但对免疫因子的影响机制尚未明确[16-17]。

在祖国医学中，LDH属“腰痹”的范畴，内因为患者肝肾亏虚，外因为患者感风寒湿邪，合而为痹，气血凝滞，瘀滞于腰部，不通则痛，治疗以祛风除湿，补肝益肾，活血通络为宜。丹参注射液是由中药丹参提取的水溶液，具有活血化瘀之功，可行气活血通痹[18-19]，发挥除痹止痛之功，在选穴上，选取足三里祛湿散寒、燥化脾湿，另取肾腧可补肾强腰，标本兼顾，将丹参分别注射各穴位共奏化瘀止痛、健脾强腰之功效[20-21]。

本研究发现，治疗后VAS评分及ODI指数均较治疗前下降，且JOA各项评分均高于治疗前，说明射频热凝消融减压术联合穴位注射相比于单纯的射频术更加有效，最直观的效果减轻了患者的疼痛，提高了患者的活动能力，解决了LDH患者最根本的疼痛和活动受限问题。根据疼痛的发生机制，其与炎症刺激、自身免疫反应等因素密切相关，手术创伤可促使炎症反应激活，在此过程中，多种炎症介质合成分泌，并招募大量炎症细胞，引起疼痛，TNF-α、IFN-γ和IL-17作为由巨噬细胞、淋巴细胞等炎症细胞分泌的因子，是与炎症、自身免疫密切相关的炎症反应介质，参与早期炎症反应，有研究显示，LDH患者TNF-α、IFN-γ和IL-17均明显升高，与疾病发生发展相关[22]。本课题研究发现，治疗后，TNF-α、IFN-γ和IL-17水平，对照组高于观察组，提示术后应用穴位注射治疗可减少炎症介质释放，从而抑制术后疼痛，为临床药物治疗提供一定理论依据，但关于3种炎症因子在LDH免疫反应中的具体作用机制仍需进一步探究。

综上所述，射频热凝消融减压术联合穴位注射治疗可显著提高疗效，降低患者术后疼痛，改善腰椎功能，减轻全身炎症反应，但本研病例数量有限，随访时间较短，下一步将扩大样本量，开展多中心研究，对腰椎间盘突出症炎性因子、远期疗效及并发症发生率情况，还待于深入研究，以期为临床疼痛干预提供依据。