加味身痛逐瘀汤治疗骨质疏松椎体压缩性骨折经皮穿刺椎体成形术后残余痛临床研究*

李 鸿，徐无忌

1.湖南中医药大学(长沙 410208)；2.湖南中医药大学第二附属医院(长沙 410008)

随着我国人口结构的逐步改变，老年人口数量的增加，骨质疏松椎体性压缩骨折(Osteopathic vertebra compression fracture，OVCF)的发病率也呈现上升趋势[1],该病的主要影像学表现是椎体高度的变矮，称之为“变扁”，OVCF患者主要有患处疼痛剧烈、翻身或行走时疼痛加重、长时间之后易导致脊椎后凸畸形[2]；严重影响人们的生活质量，甚至可能致死，故该病的快速缓解就显得尤为重要[3]。经皮穿刺椎体成形术(Percutaneous vertebro plasty，PVP)取得了不错的临床效果[4]，但也有一部分患者术后仍觉疼痛，或疼痛改善不明显，称之为术后残余痛,它让患患者住院时间延长[5]，同时也降低了人们对于手术的满意程度[6]。本研究运用加味身痛逐瘀汤快速减轻PVP术后患者残余痛，取得了非常满意的效果，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选择湖南中医药大学第二附属医院2019年1月至2019年6月于脊柱外科住院并符合纳入标准的OVCF患者，在签署相关方面文书(手术同意书、手术治疗知情同意书、医学伦理审批表等)及身体状况评估后，行PVP手术后选取64例，将选取的患者，随机分为两组(观察组与对照组)，各32例。治疗组男6例，女26例；年龄55～86岁，平均(74.80±10.70)岁；病程1～10 d，平均(4.90±1.20)d；伤椎数目：单节28例，双节3例，三节1例。对照组男11例，女20例；年龄53～84岁，平均(72.50±11.20)岁；病程1～11 d，平均(4.90±1.60)d；伤椎数目：单节29例，双节3例，三节0例。两组病例在性别、年龄、病程等一般资料通过统计学分析检测，结果显示无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

诊断标准：骨质疏松性椎体压缩性骨折诊疗指南与管理专家共识[7]中的诊断标准；血瘀证诊断标准采用血瘀证中西结合诊疗共识[8]中的诊断标准。

纳入标准：①在OVCF的诊断标准及血瘀证诊断标准范围之内；②符合PVP适应证而无PVP禁忌证；③自愿接受PVP 手术治疗；④病历资料完整，完成所有疗程及随访。

排除标准：①存在PVP手术禁忌证(严重内科疾病，或椎体存在严重的感染破坏)及由神经受压症状的患者；②拒绝接受PVP 手术治疗；③对本药物过敏者。

2 治疗方法

2.1 对照组：嘱患者绝对卧床休息，术后第2天均佩戴支具下地活动，在床上行功能锻炼(如抬腿等)。

2.2 观察组：在对照组的基础上予以加味身痛逐瘀汤(当归、红花、桃仁、牛膝各15 g，五灵脂、川芎、没药、地龙各12 g，香附9 g，秦艽、羌活、甘草各6 g)，1d1剂，水煎服，早晚分服，所有中药统一由湖南中医药大学第二附属医院煎药室煎制，先用冷水浸泡30 min，后加水至300 ml，文火煎煮20 min后把药液倒入碗中，再加水煎煮20 min，把煎煮的药液混合，大约100 ml，平均分为2份，用无菌药袋装盛，然后发放给患者。持续治疗1月后随访。

3 观察指标 观察两组ODI指数[9]：患者主观上对于自身功能活动的描述。VAS 评分[10]：患者对于疼痛的主观感受，及参照中药新药临床研究指导原则修改的血瘀证评分[11]。

4 疗效标准 采用VAS评分来衡量患者疼痛的剧烈程度：最低0分，最高10分，评分越高，疼痛越严重，采用血瘀证评分来衡量瘀血轻重：无为0分，轻为1分，中为2分，重为3分，最多24分，最少0分，ODI指数评判患者的功能障碍程度：最低0分，最高50分，评分越高，功能障碍越严重。

结 果

1 两组患者VAS评分比较 见表1。治疗后4个时间段与治疗前比较有统计学意义(P<0.05)，通过主体间效应对比，两组在治疗前(P>0.05)、治疗后1 d(P>0.05)及治疗后1月(P>0.05)时无统计学意义，但在治疗后7 d及治疗后14 d时有统计学意义(P<0.05)，并通过成对比较，发现观察组优于对照组。

2 两组患者血瘀证评分比较 见表2。两组在治疗后1 d时与治疗前对比，无明显统计学意义(P≥0.05)，但其余3次测量与治疗前比较，有统计学意义(P<0.05),通过主体间效应对比，两组在治疗前(P>0.05)及治疗后1 d(P>0.05)及治疗后1月(P>0.05)时无统计学意义，但在治疗后7 d及治疗后14 d时有统计学意义(P<0.05)，并通过成对比较，发现观察组优于对照组。

3 两组患者ODI指数相比较 见表3。治疗后4个时间段与治疗前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，通过主体间效应对比，两组在治疗前(P>0.05)及治疗后1 d(P>0.05)及治疗后1月(P>0.05)时均无统计学意义，但在治疗后7 d及治疗后14 d时差异有统计学意义(P<0.05)，并通过成对比较，发现观察组优于对照组。

表1 两组患者VAS评分比较(分)

表2 两组患者血瘀证评分比较(分)

表3 两组患者ODI指数比较(分)

通过对VAS评分、血瘀证评分以及ODI指数的相关性进行分析，发现其ODI及VAS都与血瘀证评分存在明显的相关性(P<0.05)，其相关系数分别为(r=0.90、0.98)。

讨 论

PVP术后残余痛从中医上而言，属于“痹症”的范畴，其基本病因为术中的损伤而产生的离经之血，阻滞气血在经脉的正常运行，故而“不通则痛”，气血无法正常运行，机体无法得到正常的濡养，出现“不荣则痛”，因此本病的治法应以活血化瘀止痛为要。

PVP术后残余痛产生的原因主要有， ①骨水泥的弥散情况：是指手术中骨水泥在椎体的分布情况，马永成等[12]通过研究表明，骨水泥在椎体骨折线内弥散情况与患者疼痛的恢复及术后并发症密切相关，江晓兵等[13]认为骨水泥在骨折线内弥散不佳可能会引起PVP术后残余疼痛。同时Liang等[14]研究结果显示,手术后骨水泥弥散越好的患者发生术后疼痛的机率更小。②瘀血：最早见于《伤寒论》，《伤寒论·辨阳明病脉证并治》[15]说:“阳明证……本有久瘀血”。本研究因术中对于周围经络的破坏，引起离经之血，阻滞气机，导致气血不通，不通则通，周围组织无法得到濡养，机体不荣，不荣则通。西医而言：术前及术中对局部软组织(包括肌肉和相关的小血管)的破坏，引起出血，手术无法解决其出血问题，术后血液无法正常排出，聚集于体内而形成瘀血，瘀血刺激机体产生一系列炎性物质(如白介素，肿瘤坏死因子等)，炎性物质堆积达到一定浓度时激活伤害性感受器，或增加伤害性感受器对某些离子(如钾离子)和缓激肽的敏感性(如前列腺素)，从而产生疼痛[16]。

身痛逐瘀汤记载于清代名医王清任《医林改错》，主治瘀血阻闭经络所致身痛证，具有活血化瘀，通络止痛之功。方中秦艽、羌活都具有祛风止痛，二者合用祛除外邪；当归活血补血、濡养经脉；五灵脂、红花、桃仁、川芎、没药活血化瘀，川芎为血中气药，能推动血液运行；没药活血止痛，通经脉；桃仁、红花破瘀；五灵脂让血脉通畅，还具有止痛的功效；地龙尤善通经活络，是为引经之药；香附行气，运行于全身经脉，牛膝具有散瘀血之功；甘草调和诸药，缓急止痛[17]。诸药共奏活血祛瘀止痛之要。仲超[18]等通过研究表明身痛逐瘀汤对于骨折、骨科术后并发症及其它多种骨科疾病取得了非常良好的效果,蒋锋[19]等通过研究表明身痛逐瘀汤治疗PKP术后残余痛药效显著。

综上所述，术后残余痛产生的主要原因之一就是瘀血，身痛逐瘀汤的主要功效就是活血化瘀止痛，本研究通过对两组试验的不同时间段数据进行分析，也证实了瘀血与术后疼痛的产生有着非常大的关联，同时也说明了PVP手术是治疗OVCF的成功，但两组数据最终结果相同，也进一步说明了身痛逐瘀汤能通过促进机体对瘀血的吸收而加快患者术后残余痛的恢复，提高临床疗效。