清气化痰汤联合纤维支气管镜肺泡灌洗吸痰治疗重症肺炎疗效及对患者血清T淋巴细胞亚群的影响

黄丹虹，刘相圻

广州中医药大学深圳医院(福田)重症医学科(深圳 518000)

重症肺炎(Severe pneumonia，SP)为呼吸系统常见急危重症，症状表现为血压降低、烦躁或嗜睡、呼吸衰竭等，且病情进展快，可引起肾功能不全、心肌炎、脑炎、脓毒血症等严重并发症，治疗难度大，致残及致死率高[1-3]。由于SP患者需长期卧床，痰液较黏稠且难以排出，易造成气道堵塞和继发性感染，致使患者病情加重[4]。纤维支气管镜肺泡灌洗吸痰为治疗各种肺部感染疾病的新方法，可对痰液进行直接、有效引流，清除病灶处痰液和炎性分泌物，迅速改善通气，缓解临床症状[5-6]。同时，近年来，临床逐渐关注中医辅助治疗SP的效果，由中医角度分析，SP可归于“肺胀”、“喘证”等范畴，主要因外邪入侵、邪气郁久化热，津液炼化为痰，痰热壅盛致使痰热阻肺、肺失宣肃而引发，治疗时应遵循宣肺止咳、清热化痰的根本法则[7-8]。本研究选取106例SP患者，分组观察清气化痰汤联合纤维支气管镜肺泡灌洗吸痰对其疗效及血清T淋巴细胞亚群的影响，报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取2016年1月至2018年12月我院SP患者106例，按随机数字表法分为观察组(n=53)、对照组(n=53)。两组年龄、体质量、性别、合并症、机械通气方式、疾病类型等一般资料均衡可比(P>0.05)，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，符合《世界医学会赫尔辛基宣言》有关要求。

纳入标准：①符合《中国急诊重症肺炎临床实践专家共识》[9]中SP临床诊断标准，且通过CT、X线片等影像学检查确诊；②需采取机械通气；③存在血压降低、烦躁或嗜睡、呼吸衰竭等临床症状；④近期未采取系统治疗；⑤知晓本研究治疗方案优势及缺陷，签订知情同意书。

表1 两组一般资料比较

续表

疾病类型[例(%)]社区获得性肺炎医院获得性肺炎辅助通气方式[例(%)]有创通气无创通气合并症[例(%)]慢阻肺冠心病糖尿病42(79.25)11(20.75) 38(71.70)15(28.30) 17(32.08)8(15.09)11(20.75)40(75.47)13(24.53) 39(73.58)14(26.42) 15(28.30)9(16.98)12(22.64)0.2150.0480.1790.0700.0560.6430.8280.6720.7910.814

排除标准：①肝肾功能严重障碍者；②肺外感染者；③合并间质性肺病、肺栓塞、恶性肿瘤者；④合并血液系统、免疫系统、精神系统疾病者；⑤存在纤维支气管镜诊治禁忌症者。若出现排除病例，则按照纳入、排除标准进行病例补充。

2 治疗方法 两组均采取抗感染、解痉、止咳、祛痰、吸氧、营养支持、机械通气等常规治疗。

2.1 对照组：予以纤维支气管镜肺泡灌洗吸痰治疗：仪器选用日本Olympus生产的的BF-P60纤维支气管镜，在治疗时使患者取仰卧位，以4 ml左右利多卡因(浓度2%)对鼻腔与咽喉进行麻醉，经一侧鼻腔插入纤维支气管镜，在直视下将气管、支气管与所属各叶段支气管分泌物吸出，应用痰杯取痰液标本及时进行细菌培养与药敏试验；如果痰液黏稠度较高，不易吸出，则注入10 ml左右无菌生理盐水，而后负压吸引，进行反复灌洗，直到能看清各叶段支气管口，生理盐水注入总量不超过100 ml，在必要时可通过纤维支气管镜注入抗生素，1次/d，持续治疗7 d；所有患者均在治疗第2天进行动脉血气检查，并视患者病情与药敏试验结果对抗生素的使用施行适当调整。

2.2 观察组：予以清气化痰汤联合纤维支气管镜肺泡灌洗吸痰治疗，清气化痰汤组方：栀子、瓜蒌仁、茯苓、知母、贝母、桔梗各10 g，黄芩、桑白皮、麦冬各15 g，橘红9 g，鱼腥草30 g，甘草3 g，1 d1剂，水煎，取药汁300 ml，早晚2次温服，药液服用温度保持在40 ℃左右，需鼻饲患者服药时视其具体情况调节药液推注速度；纤维支气管镜肺泡灌洗吸痰治疗方法与应用剂量与对照组一致，持续治疗7 d。

3 观察指标 抽取患者4 ml晨起时空腹静脉血样，以离心机离心处理10 min(离心速度：3000 r/min)，取上清液，低温保存待检测；以电化学发光法测定血清降钙素原(PCT)水平，免疫比浊法测定血清C反应蛋白(CRP)水平，酶联免疫吸附法测定血清白细胞介素-6(IL-6)水平，检测试剂盒均购自武汉博士德生物科技有限公司；以流式细胞仪(赛默飞，Attune NxT)检测血清CD4+、CD8+水平，并计算CD4+/CD8+值，有关操作均严格按仪器及试剂盒说明书由专门检测人员执行。

两组治疗前、治疗7 d后血清炎性因子指标(PCT、CRP、IL-6)水平。两组治疗前、治疗7 d后血清T淋巴细胞亚群指标(CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)水平。两组治疗前、治疗7 d后肺部感染情况，以临床肺部感染评分表(CPIS)实施评价，总分12分，分值越高肺部感染情况越严重[11]。两组治疗前、治疗7 d后病情严重程度，以急性生理学及慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)施行评价，总分71分，分值越高病情越严重[12]。两组住院时间、机械通气时间。

4 疗效标准 治疗7 d后采取疗效评估，临床治愈：患者血压降低、烦躁或嗜睡、呼吸衰竭等临床症状消失，X线片示肺部感染病灶消失，PCT、CRP、IL-6等实验室指标水平回归正常，痰涂片转阴；显效：上述症状显著缓解，X线片示肺部感染病灶缩小超过50%，实验室指标水平显著改善，痰涂片转阴；有效：上述症状有所缓解，X线片示肺部感染病灶缩小不足50%，实验室指标水平有所改善，部分痰涂片转阴；无效：临床症状、肺部感染病灶、实验室指标水平、痰涂片检查均未见明显改善。总有效率=(临床治愈+显效+有效)/总病例数×100%[10]。

结 果

1 两组临床疗效观察 见表2。观察组治疗7 d后总有效率90.57%高于对照组的71.70%(P<0.05)。

2 两组血清炎性因子指标水平比较 见表3。治疗前两组患者血清PCT、CRP、IL-6水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗7 d后两组患者血清PCT、CRP、IL-6水平均较治疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。

3 两组血清T淋巴细胞亚群指标水平比较 见表4。治疗前两组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+水平间差异无统计学意义(P>0.05)；治疗7 d后观察组CD4+、CD4+/CD8+水平较治疗前提高，且高于对照组，CD8+水平较治疗前降低，且低于对照组(P<0.05)。

表2 两组临床疗效比较[例(%)]

表3 两组血清炎性因子指标水平比较

表4 两组血清T淋巴细胞亚群指标水平比较

4 两组CPIS及APACHEⅡ评分比较 见表5。治疗前两组CPIS及APACHEⅡ评分相比，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗7d后两组CPIS及APACHEⅡ评分均较治疗前降低，且观察组低于对照组(P<0.05)。

表5 两组CPIS及APACHEⅡ评分比较(分)

5 两组住院及机械通气时间比较 见表6。经治疗，观察组住院及机械通气时间较对照组短(P<0.05)。

表6 两组住院及机械通气时间比较(d)

讨 论

SP患者病情危重，卧床时间长，且常伴有多种基础疾病，咳嗽及排痰功能减弱，导致痰液易在气管和支气管堆积，造成气管和支气管堵塞，影响通气功能，引起病情恶化[13-14]。因此，及时清除气道内分泌物、维持呼吸道通畅为治疗SP的关键措施之一。纤维支气管镜肺泡灌洗吸痰可在直视下施行操作，直接、清晰观察病灶位置，有效清除痰栓、炎性分泌物、致病微生物等，且可留取痰液标本进行细菌培养及药敏试验，以指导临床科学、合理选用抗菌药物进行治疗，提高治疗效果；同时，通过无菌生理盐水灌洗可降低滞留痰液黏稠度，促进其排出，并可对局部黏膜起到刺激作用，增强咳嗽反射，加速痰液与炎性分泌物排出，最终减轻气道堵塞症状，改善通气及换气功能，加速自主呼吸恢复，有效控制感染[15]。

中医学认为，SP可归于“肺胀”、“喘证”等范畴，主要发病因素为“痰”、“热”两方面，治宜宣肺止咳、清热化痰[16]。本研究所用清气化痰汤基本方中瓜蒌仁可宽胸开结、清热涤痰，为君药；山栀子、黄芩、鱼腥草、桑白皮能清泻肺火、祛痰，为臣药；贝母、橘红、桔梗可理气、燥湿化痰，麦冬、知母可生津润燥、清热泻火，茯苓能健脾祛湿，同为佐药；甘草能补土和中、扶正驱邪，为使药，诸药联合共奏宣肺止咳、清热化痰等功效，缓解患者临床症状。现代药理学研究证实，瓜蒌仁具有祛痰、抗菌、消炎等作用；山栀子具有抗微生物、退热等作用；鱼腥草具有抗菌、抗病毒、止咳等作用；桑白皮具有祛痰平喘、镇咳、抗炎等作用；知母可起到祛痰止咳、清热等作用；黄芩所含黄酮类化合物可起到抗病毒、抗菌、抗炎、清除氧自由基、免疫调节等作用；桔梗所含桔梗皂苷可刺激胃黏膜，稀释痰液，利于痰液排出；甘草所含多糖、甘草酸等有效成分可起到抗炎、抗病毒、抗变态反应、免疫调节、解毒等作用，进而减轻患者临床症状[17]。本研究显示，观察组治疗7d后总有效率高于对照组，住院及机械通气时间短于对照组，CPIS及APACHEⅡ评分低于对照组。表明联合应用清气化痰汤与纤维支气管镜肺泡灌洗吸痰治疗可提升疗效，降低病情严重程度，加速患者康复。

此外，炎症反应贯穿于SP发生、发展始终，通过测定其有关因子水平对疾病疗效及预后评估有着重要参考意义。PCT、CRP、IL-6均属重要炎性因子指标物，于正常生理状态下在机体中表达较低，但在机体受到细菌感染或组织损伤等不良刺激时，3者表达会显著升高，且升高幅度与患者细菌感染或组织损伤密切相关[18-19]。有研究报道，免疫功能异常和呼吸系统疾病发病及预后有着密切关系，而T淋巴细胞亚群可反映机体细胞免疫功能，当机体免疫功能受损时，T淋巴细胞亚群表达可产生明显变化，主要表现为CD8+水平增高，CD4+、CD4+/CD8+水平降低[20]。本研究显示，治疗7d后观察组CD4+、CD4+/CD8+水平高于对照组，CD8+水平低于对照组。说明联合应用清气化痰汤与纤维支气管镜肺泡灌洗吸痰治疗可改善免疫功能。

综上，对SP患者应用清气化痰汤联合纤维支气管镜肺泡灌洗吸痰治疗可提高疗效，缓解炎症反应，改善免疫功能，降低病情严重程度，促进患者康复。