化痰活络饮联合低频重复经颅磁刺激治疗脑卒中后抑郁疗效分析*

余 华，常 江，党玉琳，闫 玲，惠振亮

陕西省中医医院 (西安 710003)

脑卒中后抑郁(Post-stroke depression，PSD)是与脑卒中事件相关的，临床表现为卒中症状以外的抑郁心境的情感障碍性疾病，临床表现以情绪低落、兴趣缺失为主要特征的情感障碍综合征，常伴有躯体症状，可出现轻生自杀等恶劣事件。研究[1]表示PSD是脑卒中复发的独立危险因素之一；流行病学一项研究统计，脑卒中后10 年内随时间累计卒中后抑郁发病率是29%[2]；卒中后抑郁不仅是精神疾患，同时它又影响患者神经系统功能恢复，功能恢复不良加重患者抑郁情绪，二者相互影响，形成恶性循环，最终导致致残率升高、预后不良。由此可见卒中后抑郁的早期干预[3]，对于患者预后有着重要的意义。我科在基础治疗上应用化痰活络饮联合低频经颅磁刺激(rTMS)治疗本病,取得了显著的临床效果， 现综述如下。

资料与方法

1 一般资料 选取我科2017年7月至2018年7月符合西医脑卒中后抑郁诊断的住院患者90例。随机将患者分为ABC三组，A组为治疗组，B组、C组分别为对照1组、对照2组，三组病例均30例。治疗组中女12例，男18例；年龄 40～75岁，平均(55.04±2.46)岁;其中脑出血13例，脑梗塞17例。对照1组中女15例，男15例；年龄35～74岁，平均年龄(54.10±1.01)岁；其中脑出血14例，脑梗塞16例。对照2组中女14例，男16例；年龄34～75岁，平均年龄(54.10±2.23)岁；其中脑出血15例，脑梗塞15例；三组患者一般资料(卒中类型、年龄、性别等)比较无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：①符合脑卒中即脑梗死或脑出血诊断标准,经CT和/或MRI 确诊;②抑郁诊断符合《精神疾病诊断与统计手册》第Ⅵ版或《中国精神障碍分类与诊断标准》 (第3版)诊断要求;③病情平稳，血、尿常规、肝肾功能大致正常者; ④能理解并配合治疗，理解、签署知情同意书的患者。

排除标准：①意识不清、病情不稳定或复发性脑卒中、脑肿瘤等其他脑器质性疾病;②脑卒中患病前曾诊断为抑郁及其他精神类疾病者;③心、肺、肝、肾等重要脏器严重功能障碍; ④存在严重认知及交流障碍无法配合者; ⑤受试者对实验所用药物有过敏者。

2 治疗方法

2.1 治疗组(A组)：在基础治疗(即控制血压、血糖、血脂等相关危险因素的同时给予营养神经、改善循环、康复理疗及对症处理等)上给予口服化痰活络饮联合低频rTMS治疗；化痰活络饮基础方: 陈皮、茯苓各15 g，半夏、竹茹、枳实、威灵仙、王不留行、银杏叶、胆南星、九香虫、僵蚕各10 g，全蝎6 g，白芥子4 g，葛根30 g。以上中药水煎 400 ml，分早晚两次温服。治疗4周，治疗期间，根据患者症候、舌脉变化给予化裁加减。同时给予低频 rTMS， 患者取仰卧位，刺激部位为患者脑左侧DLPFC，以 1Hz 频率进行刺激，50 脉冲 / 序列， 30序列/次，两个序列间隔 5 s，1次/d，5 d为1个疗程，共治4 个疗程；为期4周。

2.2 对照1组(B组)：在基础治疗上口服化痰活络饮治疗；用法同上。

2.3 对照2组(C组)：在基础治疗上口服盐酸帕罗西汀片 ( 国药准字H10950043，规格：20mg)，用法：20 mg，晨起顿服。疗程4周。本临床研究所有病例肝肾功能和血、尿常规，入组治疗前后给予常规监测。同时记录用药及rTMS治疗时的不良反应。

3 观察指标 本临床观察选取SDS(抑郁自评量表)评分、HAMD(汉密顿抑郁量表)评分、Barthel指数(BI指数)评定评分三个量表来客观记录患者抑郁状态、神经功能改善情况；其中SDS评分含有20个评分项，每项按四级评分打分。按照中国常模结果，SDS标准分的分界值为53分，其中53～62分为轻度抑郁，63～72分为中度抑郁，73分以上为重度抑郁。汉密顿抑郁量表[4](Hamilton depression scale，HAMD)是由Hamilton于1960年编制，是临床上评定抑郁状态的他评量表。本量表有24项，评分分级如下。正常：总分<7分; 可能有抑郁症：7～17分; 肯定有抑郁症：17～24分; 严重抑郁症：总分>24分；Barthel指数评定[5]是应用较广一种卒中量表，它是日常生活能力(ADL)量表评定的一种，可信度、灵敏度较高。评分分级如下：共分五级，分值越高表示患者日常生活能力越好，具体如下。<20分：完全残疾。40～21分：有重度功能障碍。60～41分：有中度功能障碍。>60分：有轻度功能障碍。100分：表示日常生活能力基本正常，不需要依赖他人。以上量表评分分别在患者入组第1天、治疗结束4周后给予患者评分。

不良反应参考赛乐特说明书及相关文献[6]，包括恶心呕吐、性功能障碍、头痛、眩晕、震颤、视物模糊、虚弱无力等。在入组用药后及时记录不良反应的发生。

4 疗效标准 参考《心理卫生评定量表手册》[7],HAMD减分率= (治疗前HAMD总分-治疗后HAMD总分) /治疗前HAMD总分×100%)作为疗效标准。痊愈:HAMD减分率≥75%;显效:75%>HAMD减分率≥50%;有效:50%>HAMD减分率≥25%;无效:HAMD减分率<25%。总有效率= (痊愈例数+显效例数+有效例数) / 总例数×100%。

结 果

1 A、B、C三组总有效率比较 见表1。A组、C组总有效率相当，均明显高于B组，有统计学意义(P<0.05)。

表1 三组总疗效比较表[例(%)]

2 三组治疗前后SDS评分、BI指数、HAMD评分比较 见表2。治疗前，A、B、C三组SDS评分、BI指数、HAMD评分比较无统计学意义(P>0.05)，有可比性；治疗后，A组、 B组、C组患者的SDS评分、HAMD评分均降低，A组、C组较B组评分明显降低，有统计学差异(P<0.05)，A组、C组比较无明显差异(P>0.05)； A组、B组、C组患者的BI指数均降低，A组、B组较C组评分明显降低，有统计学差异(P<0.05)，A组、B组比较无明显差异(P>0.05)。

3 三组患者不良反应发生率比较 3组患者均未见严重不良反应,对照1组未见不良反应，治疗组患者不良反应发生率明显低于对照2组，有显著差异 (P<0.05) 。

表2 三组治疗前后SDS评分、HAMD评分、

注：A、B、C三组各因子组内比较，*P<0.05，A、B、C三组各因子组间比较，#P<0.05

表3 三组患者不良反应发生率比较[例(%)]

讨 论

脑卒中后抑郁(PSD)发病机制复杂，受多方面因素的影响，如生物因素相关的中枢单胺类神经递质系统功能紊乱[8]；炎症免疫系统激活及 HPA 轴异常活化；遗传因素相关的一项医学研究[9]发现，高级SLC6A4启动子甲基化状态与 PSD 在2周时独立相关，在中风后1年更显著，并且与1年内抑郁症状恶化显著相关，以上现象均和5-HTTLPR s/s 基因型的存在有密切关系。还有社会、行为因素相关的黄蕾等[10]对145例患者进行问卷调查，结果显示， PSD 与心理一致感、社会支持呈中度负相关。

祖国医学对此有详尽的论述，卒中后抑郁属中医“中风”、“郁证”范畴；关于“中风”，这里说明其包括缺血性中风和出血性中风，其他不做赘述；重点论述郁证的相关问题，《内经》有五气之郁的论述。明代张景岳最早在《景岳全书·郁证》中提出“因病致郁”和“因郁致病”的学说,并提出“郁由乎心”的观点,认为气机不畅,血淤阻络为病机核心。元·王安道在《医经溯洄集·五郁论》中说：“凡病之起，多由于郁。郁者，滞而不通之意也。”

此项研究所用的基础方剂化痰活络饮，由我科(陕西省中医医院脑病科)李保华等名老中医创立,应用于临床20余年，因为其对中风病的肯定疗效[11-12]，科室将其纳入中风病的诊疗常规,为治疗中风病协定处方。 化痰活络饮方中川芎、丹参、葛根、银杏叶活血通络行气；法半夏、威灵仙、胆南星燥湿祛风痰;天麻、钩藤平肝潜阳熄风;又配以茯苓、白术健脾除湿、绝生痰之源;僵蚕、地龙清热熄风通络;全方共奏通络化痰,活血熄风的功效。

经颅磁刺激(Transcranial magnetic stimulation，rTMS)可以使得DLPFC 代谢改变；rTMS增加BDNF的mRNA表达；它的优势在于无创和对皮层功能的高聚焦；额区rTMS可以调整额叶-边缘环路功能，可逆的改变重症抑郁；基于此，低频经颅刺激作为一种有效的非药物治疗方式，广泛应用于精神系统疾病领域中，特别是对抑郁症的治疗，取得了肯定疗效及临床专家的认可[13-14]。

本研究发现，口服化痰活络饮联合rTMS和现代经典抗抑郁药物治疗抑郁症状疗效相当；说明抗抑郁治疗是必要的，但西药抗抑郁药有副作用及不良反应的不足；口服化痰活络饮在治疗脑卒中同时，有辅助治疗抑郁症状的作用；口服化痰活络饮联合rTMS治疗疗效和现代经典抗抑郁药物治疗疗效相当，但后期副作用较小；现在理想的治疗卒中后抑郁方案为中西结合，即中药制剂联合新型的抗抑郁治疗手段[15]。

综上所述，对于脑卒中后抑郁的患者给予基础治疗的同时，给予口服化痰活络饮联合低频rTMS治疗疗效显著，治疗过程中不良反应少，安全性能高。