经鼻内镜和显微镜经鼻蝶入路手术治疗垂体腺瘤卒中临床对比研究

谢 军,曾海燕,严亿军,杜占锋， 周跃飞

1.陕西省铜川市人民医院神经外科(铜川 727000)；2.空军军医大学西京医院神经外科(西安 710032)

垂体腺瘤卒中是指垂体腺瘤因出血或梗死导致的临床综合征，症状多为突发头痛，恶心、呕吐，视力视野障碍，意识障碍以及颅神经麻痹等症状。目前经鼻内镜是垂体腺瘤的主要手术方式，充分体现了微创的优势，临床应用越来越广泛。我科自2014年1月至2018年1月内镜下经鼻入路切除垂体腺瘤卒中43例，临床疗效满意,现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 收集我科垂体腺瘤伴卒中患者43例，其中男性18例，女性25例；年龄21～67岁，平均34.4岁；病程1d至3个月。依据卒中类型[1]分为出血型卒中29例(67.4%)，梗死型14例(32.6%)；依据内分泌结果分为无功能型14例(32.6%)，泌乳素型25例(58.1%)，生长激素型4例(9.3%)，ACTH型1例(2.3%)。临床表现多样，头痛36例(83.7%)；恶心、呕吐18例(41.9%)；视力下降26例(67.4%)；动眼神经麻痹21例(48.8%)；外展神经麻痹6例(13.9%)；滑车神经麻痹2例(4.7%)；意识障碍7例(16.3%)；脑膜刺激征6例(13.9%)；孕期妇女2例(4.7%)。43例患者，其中经鼻内镜手术作为试验组(23例)，显微镜经蝶入路手术为对照组(20例)。

2 手术方法

2.1 经鼻内镜手术：全麻插管，头后仰、右偏体位。双人操作，中鼻甲肥大者可部分切除，以更好的暴露手术通道。依据肿瘤的大小和手术情况调整黏膜瓣的大小，充分保障蝶窦动脉的供血。磨钻磨除部分蝶窦前壁后进入窦腔，辨认双侧颈内动脉隆起、视神经管和鞍底等结构，依据肿瘤大小和质地适当开放骨窗大小，硬膜打开范围可以小于骨窗范围。穿刺针穿刺抽吸确定非动脉血，除外鞍区动脉瘤后电灼并用尖刀十字切开硬膜，可见陈旧性褐色液性成分涌出(出血性卒中)或豆渣样凝固状坏死结构(梗死性卒中)[1]，用取瘤钳、刮匙和吸引器分块切除肿瘤，光源充分抵近观察，双吸引器配合下充分检查各个角度是否有肿瘤残留，或者潜水环境观察鞍内肿瘤切除情况，鞍内彻底减压。对于垂体假包膜不必要强行完全剥离，防治造成额外的脑脊液漏和垂体功能低下。本组资料中多例患者术后包膜病检均提示变性垂体，未见肿瘤组织。肿瘤完全切除后温水反复冲洗术区，无活动性出血后适当填充流体明胶。

2.2 颅底重建：鞍内残腔较大是可以使用明胶海绵或腹部脂肪填充，可吸收生物膜修补鞍底，生物膜放置于硬膜下，实现对垂体的完全保护，防治垂体裸露导致垂体炎的发生。翻转带蒂鼻中隔黏膜瓣贴附于鞍底，再次加固修补鞍底。纤丝固定黏膜瓣的周围，明胶海绵进一步填塞蝶窦，保证黏膜瓣与颅底的完全贴附，明胶海绵或膨胀海绵进一步填塞鼻腔，手术结束。术中出现低流量脑脊液渗漏患者，也可不常规行腰大池置管。

3 观察指标 行MRI检查观察手术切除程度，内分泌激素化验评价垂体功能，眼科检查动态观察，视力和视野恢复情况。

结 果

1 诊 断 43例病检均提示垂体腺瘤伴有出血或缺血坏死，符合垂体腺瘤卒中表现。

2 随访结果 采取门诊和电话获得随访资料，随访时间为9～45个月，平均22.6个月。所有患者头痛、恶心呕吐症状均明显缓解，视力改善24例(92.3%)，其中试验组改善14例(100%)，对照组改善10例(83.3%)；颅神经麻痹恢复27例(93.1%)，其中试验组恢复13例(92.9%)，对照组恢复14例(93.3%)。内分泌总体改善93.3%，其中试验组13例(100%)，对照组15例(88.2%)。经鼻内镜手术组在术后鼻腔渗液和住院时间方面体现了一定的优势，和显微镜组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 术后并发症 见表1。术后多饮、多尿29例，其中21例为一过性多尿，对症治疗2～5d 后自行缓解，应用垂体后叶素、弥凝等药物对症处理，症状均在2周内消失。2例患者出现脑脊液鼻漏，行二次经鼻内镜手术修补治愈。试验组无围手术期垂体危象和颅内感染的发生，无死亡病例。

表1 不同手术方法临床资料分析

讨 论

1 垂体腺瘤卒中的临床表现 垂体腺瘤卒中以出血性卒中更常见，临床表现主要取决于肿瘤的扩展方向、出血进入蛛网膜下腔的多少和垂体腺瘤受压或破坏的程度，主要表现为突发头痛、视力障碍、颅神经麻痹和垂体功能低下表现。临床根据病情缓急及严重程度，将垂体腺瘤卒中分为暴发性、急性、亚急性和慢性4型。前两者起病急，病情进展快，可迅速导致视力丧失、意识障碍、颅内高压或明显垂体功能低下，严重可危及生命，属于神经外科急症。亚急性和慢性卒中患者病程缓慢、出血少、未侵及海绵窦等因素，其临床表现可不典型。Singh等[1]回顾性分析了87例垂体腺瘤卒中患者的临床资料，显示高血压是最相关的影响因素(39%)，头痛是最常见的临床症状(89.7%)，视力下降是第二表现(47.1%)，其次是神经缺失症状(39%)和视野缺损(34.1%)，约2/3的患者急诊住院手术,与本组资料基本符合。术后左甲状腺素和氢化可的松的替代治疗率分别为62.7%和60%，出现多尿使用醋酸去氨加压素的为23%，均高于单纯垂体腺瘤组的报道数据。

2 垂体腺瘤卒中的机制 垂体腺瘤卒中确切病理机制尚不完全明确，可以发生在垂体腺瘤背景情况下，也可以发生于孕期妇女腺垂体增大的情况。本组资料2例孕期妇女中，1例为垂体腺瘤卒中，1例术中未见明确肿瘤，也可能系怀孕导致腺垂体增大所致卒中。肿瘤和血管生长的不平衡性可能是卒中的主要因素。垂体腺瘤卒中的Ki-67明显高于非卒中者，高细胞增殖活性可能是诱发垂体腺瘤发生卒中的原因之一[2]。功能性垂体腺瘤肿瘤本身的代谢旺盛，肿瘤血供不足就容易在瘤组织内出现缺血坏死区，可能是其卒中发生率高的原因。既往文献也未明确界定单纯梗死性卒中和出血性卒中，尤其当出血和梗死同时存在时，目前尚无完全清楚的解释[3]。一些药物，比如溴隐亭和卡麦角林也会诱发垂体瘤卒中[4]。

鞍区动脉瘤好发于颈内动脉的海绵窦段和床突上段，故其临床表现与鞍区肿瘤有相似之处。Xu等[5]报道了垂体腺瘤合并动脉瘤破裂的病例，提醒临床医生在垂体腺瘤手术中谨防动脉瘤的可能。术前完善CTA或MRA检查是必要的，不仅可以观察肿瘤的血供情况，同时排除动脉瘤的可能。术中暴露鞍底硬膜后穿刺，无鲜红动脉血也可除外动脉瘤。

3 诊断和影像学检查 既往有垂体腺瘤病史，突发出现头痛、恶心、呕吐、和(或)视觉障碍、眼肌麻痹和意识障碍，作为垂体腺瘤卒中的判断标准之一。MRI进一步显示肿瘤大小以及与周边视交叉、海绵窦的关系，影像学表现依据出血时间的长短可不同。影像学显示肿瘤与垂体分界不清，信号不均匀，瘤内出血、坏死和囊变，多为周边性强化；T1、T2加权像中出血在急性期呈低或等信号，逐渐在1～2周内变成高信号，坏死囊变区内有不同信号液平面出现。CTA或MRA除外鞍区动脉瘤。

4 术前用药 应用呋喃西林麻黄素滴鼻，促进鼻腔黏膜血管收缩，减少术中出血。

5 经鼻内镜手术的优势和颅底重建 经鼻内镜双鼻孔入路，可以明显增大手术操作空间，器械配合流畅，特别是进入鞍内或鞍上，更加保障了精细操作，能更好的切除肿瘤和保护重要结构。但对于肿瘤体积较小、无侧方生长的也可以采取单鼻孔入路，减少鼻腔的损伤，达到更加的微创保护。经鼻内镜手术不需要鼻扩张器，对中线的定位更加准确。内镜光源能靠近术区，更好的辨识正常垂体和鞍隔等重要解剖结构，提高手术全切率和降低手术风险[6]。内镜下对正常垂体腺组织的判断优势明显大于显微镜和开颅手术，镜下可见垂体表面光滑，呈橘红色，毛细血管丰富，质地较韧；然而，肿瘤组织常呈灰白至灰红色，多质软，但对于伴有卒中的情况下，血液染色后情况多变，镜下需仔细辨认，以环形剥离子刮除和吸引器吸除交替切除肿瘤，尽量避免刮勺或取瘤钳的生硬操作。可靠完整的鞍底重建在术后防止脑脊液漏和颅内感染方面有重要的作用[7]。对照组中2例出现脑脊液漏，1例核素显像显示为右侧筛窦漏，1例为术区脑脊液漏，行二次经鼻修补后治愈；2例出现颅内感染，行腰大池置管联合抗生素治疗后治愈。虽然统计学分析显示颅内感染和腰大池置管方面比较差异无统计学意义，是因为样本量太小的原因，但临床观察两种方法之间比较差异仍然是有意义的。筛窦漏考虑术中推挤中鼻甲过高或用力过度导致后筛骨折，术区漏是由于黏膜瓣未完全覆盖骨窗范围导致，是因为操作的准确性不够导致失败，重建步骤和操作的准确性是修补的关键。三明治式的修补方法能有效的支撑鞍内结构，黏膜瓣的进一步贴附，加强了鞍底的牢固性，颅底重建多层修复能明显减少脑脊液漏和颅内感染的发生[8]。对于垂体腺瘤的低流量渗液，单纯的带蒂鼻中隔黏膜瓣修补也是足够的，多层修复更加牢固可靠，腰大池置管引流不再作为脑脊液漏和颅内感染的预防性操作。

6 垂体腺瘤卒中治疗方案 垂体腺瘤卒中是采取保守治疗还是急诊手术治疗改善视力和内分泌方面，一直存在很大的争议。保守治疗仅仅是维持体液平衡和激素替代治疗，目的是防止垂体功能和甲状腺功能低下的发生。意识障碍以及视力进行性恶化的患者应首选手术减压，手术减压治疗对于早期视力、视野的恢复有较好的效果，及时手术可使视觉通路免受挤压，进而防止神经细胞过度缺血造成永久性损害[9]。经鼻内镜手术减压是治疗垂体卒中所致颅神经麻痹的安全有效方法[10]。视觉症状趋于稳定或者正在改善，临床症状趋于好转者可以选择保守治疗[11]。logistic多因素回归分析显示：术后并发症与手术全切率之间有相关性，与肿瘤是否伴发卒中无相关性，垂体腺瘤卒中的患者需要达到如何的切除程度，也有待于进一步大量临床资料分析[12]。也有研究数据报道[1]早期手术组有更好的预后，同时指出围手术期给予糖皮质激素可以减少术后垂体功能低下的发生。对于垂体腺瘤卒中的患者是否需要手术，目前的数据都是基于回顾性分析研究，仍然没有一项随机对照研究结果，但是经鼻内镜手术优势明显大于开颅手术是可以肯定的[13]，手术能尽快使视交叉和蝶鞍充分减压。垂体腺瘤卒中评分>4分可以作为手术的一项参考指标[14]。目前研究报道的共识[10,15]：当出现新的颅神经功能缺失和视野缺损时可以考虑手术减压，手术同时可能带来垂体功能减低、短暂或持久的尿崩、脑脊液漏、颅内感染和视力下降等并发症。手术获益最明显的是视力下降的患者，减压效果确切，其次是内分泌改善方面[16]。保守治疗的患者本身发病和卒中程度较手术患者轻，与手术组缺乏对照比较意义。垂体腺瘤多学科协作对患者进行充分评估，制定个体化治疗方案，是该病治疗发展的趋势。

经鼻内镜手术在颅底中线结构区域的应用越来越广泛，逐渐向侧颅底开展，手术具有路径短，创伤小的优势，减少了开颅手术跨颈内动脉和视神经的复杂操作，充分体现了微创神经外科技术。积极外科手术干预可以为患者争取更好的预后和更快的恢复时间，经鼻内镜手术在视力改善和激素替代治疗中均优于保守治疗和显微镜经蝶手术治疗患者[17]。近年来随着荧光剂、神经导航、术中核磁、3D内镜等新技术的应用,内镜技术实现了新的飞跃，随着临床经验的积累,理念的更新,器械和设备的不断改进,经鼻内镜手术应用将更加广泛，临床疗效也愈加明显。