股前外侧皮瓣游离移植术修复小腿及踝部皮肤软组织缺损临床疗效研究

吴 刚，段 强

1.陕西省铜川市人民医院(铜川727100)；2.陕西省咸阳市中心医院(咸阳 712000)

皮肤软组织缺损是一种常见病，泛指皮肤、皮下组织和神经血管等遭受损伤而出现缺损现象，多发生于开放性骨折后。而小腿和踝部由于其部位特殊，早期缝合不易，临床处理较为困难，不仅需要修复软组织，还需要对血管、肌肉和神经等进行处理[1-2]。既往，临床针对皮肤软组织缺损多以皮瓣移植进行修复治疗，其不仅能够完整的契合组织肌肉，还能加快缺损部位恢复以及使修复部位保持美观。但临床实践证实皮瓣的选择对于患者预后改善有重要影响[3]。基于此，本次研究特选取86例小腿及踝部皮肤软组织缺损患者，通过对比股前外侧皮瓣和背阔肌皮瓣移植修复的效果，以此为临床早期修复提供参考依据，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 选择2018年1月至2018年12月的86例小腿及踝部皮肤软组织缺损患者为研究对象，将86例患者进行随机分组。其中，观察组43例，男28例，女15例，年龄41～75岁，平均年龄(58.64±3.06)岁，最小创面8 cm×15 cm，最大创面11 cm×18 cm，致病因素：交通致伤26例，跌倒坠落伤10例，机械绞伤5例，其他2例，入院时间1～10 h，平均时间(5.06±0.57)h；对照组43例，男26例，女17例，年龄42～76岁，平均年龄(58.67±3.08)岁，最小创面8 cm×14 cm，最大创面12 cm×19 cm，致病因素：交通致伤25例，跌倒坠落伤11例，机械绞伤6例，其他1例，入院时间1～11h，平均时间(5.12±0.67)h，两组一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已获患者、家属同意以及我院伦理委员会批准。纳入标准：①患者、家属同意参与研究并签署同意书；②无凝血功能障碍者；③精神意识状态良好；④资料完整且依从性良好；⑤无严重心肾功能障碍。排除标准：①合并凝血功能障碍；②精神意识障碍或沟通障碍；③心肾功能障碍或合并其他器质性损伤；④资料不全或中途转院者；⑤拒绝参与研究；⑥妊娠及哺乳期女性。

2 治疗方法

2.1 术前处理：患者入院后由专业的护理人员对其身体状况进行评估，若患者存在骨折现象则需要以内固定修复骨折，若存在感染则需要取创面分泌物进行实验室检查。手术开展前以负压封闭引流技术对污染创面进行清洁，并定期更换敷料。同时对患者和家属进行健康宣教，以此提高治疗依从性。

2.2 手术方法：对照组以传统背阔肌皮瓣移植修复治疗，即根据创面大小取背阔肌皮瓣，覆盖创面后间断缝合，术后常规留置引流管并以抗生素常规抗感染。观察组则采用股前外侧皮瓣游离移植修复治疗，方法为。①创面处理：以生理盐水常规清创，若存在外露股则需要去除炎性和坏死组织，针对感染性骨髓窗则需要适当的进行开窗；以双氧水和生理盐水或活力碘反复冲洗伤口，并根据组织坏死程度对创面周围的坏死组织进行切取，清理解剖区血管时需要加强对周围血管的保护，避免因为损伤血管而出现大出血。②皮瓣切取和移植：沿皮瓣内侧缘和远端将皮肤、皮下组织以及深筋膜切开，固定缝合浅层软组织，过程避免牵拉以此防止损伤血管。于阔筋膜深面寻找股直肌和股外侧肌的间隙，以钝性分离后找到旋股外侧动脉降支和伴行静脉，沿着降支自上而下分离，确定穿支位置后将皮瓣上下和内面完全切开，最后对旋股外侧动脉以及皮瓣的关系进行辨认，按照降支向上分离并选择合适的血管蒂长度，将皮瓣外侧缘切开，于深筋膜下完全游离皮瓣。皮瓣切取完成之后，以加热生理盐水纱布将皮瓣完全覆盖，以此保持血管蒂的湿润度，待医师将受损区血管解剖完成之后，结扎和切断旋股外侧动脉降支。完成后利用双氧水、生理盐水对创面进行反复冲洗，并以电凝进行止血，将事先准备好的皮瓣移植到小腿及踝部创面，确保重合后进行固定缝合，并将肝素和生理盐水进行混合灌注于血管蒂中，以此排除血管内的多于积血。最后，于10倍镜下使用显微缝线将旋股外侧动脉降支和伴行静脉以及受区胫前动脉进行缝合。③术后处理：术后以抗生素抗感染治疗，并根据情况选择抗血管痉挛药物和抗凝血药物。引流管放置需要安排专业的护理人员进行监测，同时术后24 h加强对患者皮瓣变化的观察，包括颜色、温度以及毛细血管的充盈现象等，若患者出现血管危象，则需要及时的告知医师进行处理，术后加强营养支持和康复运动，以此促进患者肢体恢复。

3 观察指标 ①对比两组手术指标变化，包括手术时间、出血量以及住院时间等；②观察两组术后皮瓣存活情况、皮瓣感觉(吻合神经及未吻合神经)和供区变化情况(闭合和皮片移植)；③记录两组术后并发症发生情况(感染、创面、皮肤坏死以及内固定物外露)。

结 果

1 两组手术指标变化 观察组手术时间短于对照组(P<0.05)，而两组术中出血量和住院时间对比无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组手术指标对比

2 皮瓣存活情况对比 观察组皮瓣存活率显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组皮瓣存活情况对比[例(%)]

3 皮瓣感觉和供区情况变化 两组治疗后皮瓣感觉和供区变化对比无统计学差异(P>0.05)，见表3。

4 不良反应对比 两组不良反应发生情况对比无统计学差异(P>0.05)，见表4。

表3 两组皮瓣感觉和供区情况对比[例(%)]

表4 两组不良反应对比[例(%)]

讨 论

小腿及踝部皮肤软组织缺损多由交通以及机器等直接暴力所致，部分在软组织缺损的基础上多合并存在骨折现象，不仅增加临床并发症的发生，还提高了治疗难度[3]。有调查发现，深部组织长时间外露会导致肌腱、神经和关节软骨的坏死，进而阻塞血管，增加临床感染概率，最终导致骨折愈合延迟，甚至出现关节功能障碍[4]。为此，加强早期有效治疗显得尤为重要。皮瓣修复是目前临床治疗软组织缺损的主要方式，但长期实践发现，切取皮瓣位置的选择和软组织缺损部分对改善情况有重要影响[5]。由于小腿及踝部解剖结构的特殊性，传统背阔肌皮瓣移植缝合及恢复效果不甚理想，进而导致其临床应用存在较大局限性。而近期有学者发现，以股前外侧皮瓣游离移植对小腿及踝部皮肤软组织缺损进行治疗可以极大的提高治疗效果[6]。基于此，本次研究针对其作用进行分析。

本次研究发现，实施股前外侧皮瓣游离移植治疗其手术时间相较于传统背阔肌皮瓣移植更短且其皮瓣存活率更高。对其原因进行分析发现，股前外侧皮瓣周围血管包括80%～90%的旋股外侧动脉降支以及10%的主干、股深动脉、股动脉和横支等。而根据去血管是否带蒂可分为游离股前外侧皮瓣和带蒂股前外侧皮瓣。其中，前者被广泛应用于颅脑、四肢和躯干软组织缺损的修复，后者则主要是用于会阴以及膝关节软组织缺损修复[7]。而临床根据多年经验，将股前外侧皮瓣修复优点总结为以下几点[8]：①可有效的缩短手术时间，主要是实施股前外侧皮瓣是由两组医生同时操作，可极大的减少手术操作。②股前外侧解剖结构特殊，周围血管蒂长，管径粗大，对于实施手术有重要帮助。③股前外侧皮瓣可塑性较好，其使用范围较广。④可将股前外侧皮瓣制作成为肌皮瓣、筋膜瓣和岛状瓣。⑤切取皮瓣后不会对患者造成过于严重的影响且不会累及肢体功能；⑥股外侧皮神经可以用作为皮瓣的感觉神经。上述特点和优势可以极大的缩短手术时间以及增加皮瓣的存活率。此外，手术时机的选择同样重要。既往有学者发现，结合患者病情、受伤时间、伤口污染情况和感染程度进行手术修复可以极大的提高手术成功率以及皮瓣的存活率[9]。一般情况下，一期皮瓣移植，由于其血管解剖结构清晰，血管弹性较好，其手术操作较为简单。而部分患者由于急诊条件不允许，导致其需要接受二期手术。为此，手术医师需要在1周内对患者开展手术，以此避免长时间导致血管和周围组织粘连，进而加厚血管壁，降低其弹性，增加手术治疗难度[10]。若无法在规定时间内进行手术治疗则需要及时的处理受损区血管，确保其尽量向两端显露，争取将其正常暴露出。最后，受损区血管条件和组织床条件较差，在移植后容易出现局部感染症状，甚至出现皮瓣坏死，在此过程，护理人员需要加强对受损区的观察，包括颜色、是否渗液等[11]。由此可见，股前外侧皮瓣修复小腿及踝部皮肤软组织缺损对于提高皮瓣存活以及缩短手术时间有重要意义。

本次研究发现，两组治疗后皮瓣感觉和供区变化以及不良反应发生情况对比无统计学差异(P>0.05)。分析其原因发现，近几年随着临床医学发展，皮瓣修复软组织缺损的应用逐渐广泛。其中，在小腿及踝部软组织缺损中以游离股前外侧皮瓣修复效果最好。其主要原因是因未股前外侧皮瓣皮下组织较厚，能够完全的满足小腿和踝部修复要求，特别是踝部这种需要较强耐磨性的区域[12]。此外，由于股前外侧皮瓣区域解剖结构特殊，其切取存在极高的随意性，可以有效的增加临床的使用性[13]。最后则是因为股前外侧皮瓣选择切取肌肉进行死腔填塞、神经修复这类对感觉神经支配要求较高的部位选择股前外侧皮瓣具有更好的优势。另有学者发现，股前外侧皮瓣供区在绝大多数情况下是闭合的，则可以减少对供区的二次损伤，对于避免临床不良反应的发生有重要意义[14]。而本次研究中两者均无明显不良反应，进一步说明其安全性值得肯定[15]。总体上讲，股前外侧皮瓣移植修复优点较多，但在实际临床运用中难免会存在部分缺陷和不足，包括患者因为肥胖，导致其皮下筋膜肥厚，进而在移植后皮瓣容易出现臃肿的现象，影响美观度。再者术中将阔筋膜和皮瓣同时切取容易导致术后肌肉粘连以及瘢痕组织的形成，从而加重患者疼痛，或影响膝关节功能[16]。此外，血管解剖变异会增加手术难度和风险，甚至导致手术失败，为此其对手术医师的操作要求较高。李军等[17]在研究中发现，游离股前外侧皮瓣桥接修复技术治疗下肢软组织损伤合并主要血管缺损患者，可采用保留肢体主干血管的同时覆盖创面的方法，临床疗效良好，并发症少。而张艳茂等[18]发现，游离股前外侧皮瓣联合胫骨骨滑移术具有骨及软组织供给量足、肢体功能和形态恢复满意等特点，是治疗小腿大段骨及皮肤软组织缺损的有效方法之一。上述研究结果和本次研究结果基本相符，进一步说明股前外侧皮瓣游离移植对于小腿和踝部软组织缺损修复效果值得肯定，且能够保证临床治疗的安全性。

综上所述，将股前外侧皮瓣游离移植用于小腿和踝部软组织缺损修复效果显著，安全性高。