腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆管结石

倪平 王勇

上海市宝山区罗店医院普外科，上海 201908

肝外胆管结石是胆总管和肝总管结石的总称。该病可分为继发性和原发性两种，分布位置以胆总管下段为主[1]。研究显示，国内肝外胆管结石在胆石症中的占比可达20.1%[2]。由于保守治疗效果欠佳，临床上治疗肝外胆管结石主要采用开腹胆囊切除和胆总管切开取石的手术模式，取石效果好，但导致的创伤较大[3]。近年来微创技术已经成为胆囊良性疾病治疗的有效手段。各类腔镜技术在肝外胆管结石中的应用也有较多文献报道，但腹腔镜联合胆道镜与腹腔镜治疗效果比较的报道较少[4]。本次研究采用腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆管结石取得了较好应用效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2012年7月至2019年1月收治的238例肝外胆管结石患者临床资料，按手术方法分为观察组与对照组。观察组患者107例，男性患者61例，女性患者46例，年龄29～72岁，平均年龄(51.28±12.74)岁，单纯肝外胆管结石12例，合并慢性胆囊炎或胆囊结石95例。对照组患者131例，男性患者75例，女性患者56例，年龄31～73岁，平均年龄(51.07±11.92)岁，单纯肝外胆管结石24例，合并慢性胆囊炎或胆囊结石107例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

入组标准：磁共振胰胆管成像检查确诊为肝外胆管结石，且均＜2 cm；肝内胆管无结石；胆总管内径＞8 mm；未合并恶性占位病变；排除标准：凝血功能异常；合并急性重症胆管炎；合并腹部手术史；合并十二指肠镜取石史；肝胆胰占位；先天性胆总管扩张；胆总管或肝外胆管出口狭窄；胆囊三角解剖困难；胆囊炎或胆管炎水肿严重者；手术前谷丙转氨酶＞100 U/L，总胆红素＞35 μmol/L；心肺功能异常；妊娠期妇女。

1.3 手术方案

观察组采用腹腔镜联合胆道镜治疗，行气管插管全身麻醉，患者取仰卧位反Trendelenburg体位，于近脐部位置建立气腹，压力为10-12 mmHg，经典四孔法建立操作孔，插入套管，解剖胆囊三角区，将胆囊管充分显露后置入钛夹，牵引胆囊管将胆总管充分显露，将胆总管前壁切开1.0 cm左右，切口出血采用电凝止血。将胆道内胆汁吸出，先行除去部分胆道内结石。胆道镜经剑突下戳孔置入胆总管，随后将取石网经胆道镜置入，于胆道镜下取石，完毕后将胆囊切除，并探查左右肝管及十二指肠乳头开口处至胆总管下段，结合磁共振胰胆管成像术前检查结果判断取石情况。未取净者结合检查结果继续取石，取净者采用5-0或4-0可吸收线将胆总管切开行全层间断缝合（针距、边距均为2 mm），并将游离的大网膜将缝合部位充分覆盖。将腹腔洗净，留置引流管，经腋前线戳孔引流，引流管固定在腹壁，逐层关闭腹腔，手术结束。对照组采用腹腔镜技术治疗，气管插管全身麻醉，采用腹壁4孔穿刺法，置入手术器械，首先解剖分离胆囊，胆囊管施夹不切断，留作牵引用。游离胆总管前壁，采用电刀将其切开，腹腔镜操作钳直接将胆管切口下结石取出，或将取石钳经剑突下戳孔取出结石，利用钝性器械将胆总管下端结石挤压到胆管切口处并取出，切除胆囊，留置T管引流，缝合切口。

1.4 观察指标

临床指标：统计两组患者手术时间、术中出血量、肛门排气和引流时间、住院时间等指标，评估创伤及术后康复速度。

术后情况：术后常规随访3个月以上，观察并发症及结石残余发生情况。

1.5 统计学分析

对本临床研究的所有数据采用SPSS18.0进行分析，计数资料以[n(%)]表示，并采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，并采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较

观察组顺利完成手术，结石清除率均为100%。对照组3例患者因胆管狭窄中转开腹胆肠吻合术，6例患者术后2个月时造影发现仍有残余结石，采用胆道镜取出结石，结石清除率为93.13%(122/131)。观察组结石清除率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=7.640,P＜0.05)。其中观察组肛门排气时间和术后住院时间较对照组短，术中出血量低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者临床指标比较（±s）

表1 两组患者临床指标比较（±s）

2.2 两组患者术后情况比较

术后观察组2例(1.87%)患者发生胆漏，1例(0.93%)患者腹壁戳孔愈合不良，对照组5例(3.82%)患者发生胆漏，经保守治疗后均恢复良好。两组患者并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.186,P＞0.05)。随访5-21个月，平均(10.38±3.26)个月，两组患者均未发现复发、黄疸等并发症发生，但对照组发生4例胆管狭窄和3例胆道感染，并发症发生率高于观察组，差异有统计学意义(χ2=05.891,P＞0.05)。

3 讨论

肝外胆管结石在临床上主要表现为夏科三联症，即寒颤高热、腹痛及黄疸，严重者可导致神志改变甚至休克的发生[5]。该病主要采用胆道切开取石联合T管引流术进行治疗，疗效及安全性好。研究显示，胆道切开取石治疗肝外胆管结石取石效率高，手术成功率高达97.56%[6]。而常规T管引流既有利于清除胆道内残留结石，也有利于预防胆漏和胆道狭窄[7]。但此种术式创伤较大，应激反应导致术后胃肠道功能恢复较慢，不利于患者早期活动[8]。

腹腔镜与胆道镜联合治疗肝胆管结石已有临床报道。研究显示，双镜联合取石一期缝合治疗肝外胆管结石结石清除率高达91.2%-100.0%[9]。本次研究显示，观察组顺利完成手术，结石清除率均为100%。对照组3例患者因胆管狭窄中转开腹胆肠吻合术，6例患者术后2个月时造影发现仍有残余结石，采用胆道镜取出结石，结石清除率为93.13%(122/131)。该结果表明腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆管结石取石效果优于腹腔镜手术。本次研究中对照组3例患者中转开腹，直接导致创伤、术后胃肠功能恢复等指标均较观察组差。

术后并发症是影响手术疗效的重要因素。本次研究中观察组患者术后无并发症发生。这表明腹腔镜联合胆道镜有较好的安全性。但综合临床资料分析，良好安全性的取得与以下因素密切相关：1）未留置T管。T管引流可将胰液及胆汁排出，导致水电解质紊乱[10]。Wewelwala等[11]的研究发现，T管留置时间长是胆管狭窄及胆道感染发生的独立危险因素。但免置T管并非适用于所有肝外胆管结石，因此要严格把握免置T管的禁忌症和临床指征。例如在合并胆总管狭窄梗阻、重症胰腺炎、残石及重症胆管炎等情况时，留置T管是极为必要的[12]。2）镜下操作技术精细。胆道镜和腹腔镜技术都有较高学习曲线，未熟练掌握操作技巧可能导致胆道出血、水肿等发生，严重时可导致胆总管永久性狭窄梗阻和胆漏的发生[13-14]。本次研究中观察组2例胆漏分别发生在第8例、第21例患者中，后期均无胆漏发生。此外，胆道镜技术不熟可能因探查不彻底导致结石残留率高[15-16]。因此在早期开展腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆管结石时留置T管更为稳妥。3）胆总管切口缝合细致。本次研究采用5-0或4-0可吸收线将胆总管切开行全层间断缝合，并将游离的大网膜将缝合部位充分覆盖。既往研究认为1-3 mm均为合适的边距[17-18]。结合临床经验，笔者发现边距为3 mm时易导致狭窄的发生，特别是当胆总管扩张较小时，边距过大发生狭窄的可能性较高。同时，边距过小也可能因撕裂发生胆漏[19]。因此本次研究中针距、边距均采用2 mm，结果证实该边距较为理想。

综上所述，腹腔镜联合胆道镜治疗肝外胆管结石安全可行，具有恢复快及创伤小等优势。但需要指出的是，严格的临床应用指征、熟练的镜下操作技术以及合理的胆总管切口缝合也是保证手术效果的关键。在临床开展时应严格注意以上事项，合理开展手术。