骨盆环不稳定性骨盆骨折的内固定处理

刘波

江苏省新沂市中医院骨伤科，江苏新沂 221400

骨盆骨折多由高处坠落、交通事故等高能量外伤所致，约占成人骨折的3.64%，其中约68.3%的患者为不稳定性骨盆骨折且往往合并严重神经、血管及脏器损伤，残疾率及死亡率均较高[1]。不稳定性骨盆骨折的治疗原则在于最大限度恢复骨盆环的连续性与稳定性，而牵引、手法复位、石膏固定等传统保守治疗方案效果不佳，易导致骨折畸形愈合，进而引发肢体短缩畸形、患肢疼痛、失用性萎缩等后遗症[2]。随着骨盆手术技术的发展与成熟，骨折复位内固定手术治疗成为了不稳定性骨盆骨折的首选治疗方案，但骨盆骨折的复杂性使得手术入路与内固定处理方案繁多，且在临床实践中仍存在手术适应证、固定物选择不合理的现状[3-4]。此次研究收集了我院收治的37例骨盆环不稳定性骨盆骨折患者的临床资料进行了回顾性分析，旨在为临床处理方案的制定提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

以我院2009年8月至2017年10月收治的37例骨盆环不稳定性骨盆骨折患者为研究对象，开展回顾性分析。患者均于我院接受切开复位内固定处理，术后随访时间≥9个月且临床资料保存完整，其中男30例，女7例，年龄22～63岁，平均（31.08±5.71）岁，受伤至入院时间1 h～24 d，平均（0.89±0.11）d；致伤原因：交通事故23例，高处坠落10例，挤压伤3例，其他1例；合并伤：骶髂关节脱位17例，耻骨联合分离或移位12例，骶髂关节和耻骨联合复合损伤3例，髋臼前柱或后柱骨折10例，肝脾破裂、脑外伤或空腔脏器损伤22例；Young-Burgess分型：侧方挤压型（LC型）22例，纵向剪切型（VS型）5例，前后挤压型（APC型）10例。

1.2 手术方案

患者均采用切开复位内固定手术治疗，其中27例术前积极给予抗休克治疗，及时处理合并伤，待生命体征稳定后行择期手术；其余10例因血流动力学不稳定行急诊手术，使用骨盆带、骨盆外固定支架或骨盆C形钳固定骨盆环，减少骨折端错动、缩小骨盆容积，控制出血。

根据术前CT扫描及三维重建检查结果，判断骨折类型并选择合适的手术入路及固定方式。具体手术入路包括：髂腹股沟结合K-L前后入路、髂腹股沟结合Stoppa入路、经皮前柱或后柱螺钉固定、髂腰固定（Gavelston）结合髂腹股沟入路、经皮行髂前下棘钉棒固定（Infix技术）及经皮骶髂关节螺钉技术等。前后环固定方式：骨盆前环固定方式包括经钢板固定、骨盆前环内固定支架固定及髋臼前柱螺钉固定等；骨盆后换固定方式包括经钢板螺钉固定、腰骶固定及骶髂螺钉固定等。

1.3 分析指标

整理患者病历资料，对其恢复情况及并发症发生情况进行分析。

恢复情况评估包括：

1）术后复位情况：参照Mears复位标准[5]，根据盆骨标准前后位、入/出口位片，以任意一张骨折最大移位距离及任意平面内旋转畸形角度判断复位情况。解剖复位为未见骨折残存移位；复位满意为任意方向移位均低于10 mm，且任意平面内旋转畸形角度低于15°；复位不满意为任意方向移位≥10 mm，或任意平面内旋转畸形角度≥15°。

2）末次随访骨盆功能：参照Majeed骨盆骨折功能评分标准[6]，包括疼痛（30分）、工作（20分）、坐（10分）、性生活（4分）、站（36分）、步态（12分）及步行距离（12分）共7个项目，总分124分，85分及以上为优，70～84分为良，55～69分为可，低于55分为差；优良率=（优＋良）/总例数×100%。

2 结果

2.1 并发症发生情况及恢复情况

患者随访时间9～24个月，平均（13.95±4.03）个月，37例患者术后均未见骨折再移位、切口感染、螺钉松动、内固定物失效等并发症发生。术后解剖复位12例，复位满意23例，复位不满意2例；末次随访时骨盆功能恢复情况：优25例，良11例，可2例，优良率为94.59%（35/37）。患者各项评分结果见表1。

表1 患者Majeed骨盆骨折各项目评分结果（±s）

表1 患者Majeed骨盆骨折各项目评分结果（±s）

2.2 典型病例

患者杨某，男，47岁，左髂骨骨折伴骶髂关节损伤，伴双侧耻骨上下支骨折，行腹股沟上弧形切口重建钢板螺钉内固定。术后第2 d骨盆正位、出/入口位片示骨折达解剖复位，术后3个月复查骨盆正位片示骨折愈合，随访15个月，末次随访时Majeed评分103分，骨盆骨折功能评分优。

3 讨论

骨盆环由双侧骶骨、骶髂关节、双侧耻骨及坐骨经耻骨联合围合而成，主要承担站位或坐位支撑体重作用。骨盆环包括骨盆前环及骨盆后环，骨盆前环外围仅有双侧耻骨及坐骨经耻骨联合围合，较骨盆后环更为脆弱，故骨盆前环骨折也更为常见[7]。骨盆骨折包括稳定性、不稳定性两种类型，稳定性骨盆骨折患者骨盆仍可承担正常生理活动，但不稳定性骨盆骨折往往存在以骶髂复合体不稳定为代表的后环不稳定，或是以耻骨联合不稳定为代表的前环不稳定，传统保守治疗难以取得满意的复位效果，患者极易因骨折畸形愈合发生骨盆环扭曲变形，进而影响骨盆生理负荷传递，引发下肢短缩、疼痛、步态异常等后遗症[8]。

对于骨盆环不稳定性盆骨骨折的临床处理，多数学者均建议行切开复位内固定治疗，以期将骨盆恢复至正常解剖状态，改善患者预后质量[9]。在本次研究中，37例患者均接受基于骨折类型的对应手术入路及内固定处理方案，其术后解剖复位不满意率仅为5.41%，而末次随访时骨盆功能恢复优良率达到94.59%，并且随访期间未见并发症发生，印证了内固定处理方案确切的效果与良好的安全性。在此我们将手术体会总结如下，望为同行提供参考。

针对骨盆环不稳定性骨盆骨折的内固定处理，首先应全面掌握手术时机的选择原则，由于骨盆骨折所受暴力大、伤势重、合并症多、病情复杂，应优先处理合并伤，待患者生命体征稳定后行择期手术。在合并伤处理的同时，可同期行骨盆骨折复位，以避免二次切开骨折固定，并为后续脏器修补创造良好条件，从而降低急诊死亡率[10-11]。由于骨盆环不稳定性骨盆骨折多为复合性创伤，在入路选择时应避免切口过多或切口过大，以减小手术创伤，确保骨盆环稳定性和关节面完整性。

既往针对骨盆前环不稳定的临床常用入路方式包括髂腹股沟入路、Stoppa入路等，均存在操作复杂、技术要求较高等弊端，近年来新兴的Infix内固定方案仅需髂前下棘水平斜切口，并可于股直肌与缝匠肌间隙实施分离，拥有切口小、解剖简单的优势[12]，同时，解剖实验证实，髂前上棘至髂后上棘间存在连续骨性通道，为该术式骨盆固定操作提供了稳定的钉骨结合区域，在确保内固定强度方面也有着积极作用[13]，值得推荐。

与骨盆前环相比，骨盆后环承载的应力更大，对骨盆稳定性的影响也更为明显[14]。对于不稳定性骨盆骨折而言，骨盆后环的复位固定是关键环节，一般情况下，微创骶髂关节螺钉即可获得满意的固定效果。在手术入路的选择中，若为骶髂关节脱位和经髂骨的骨折脱位，应首选骶髂关节前方入路即髂窝入路，若为骶骨骨折和经骶骨的骶髂关节骨折脱位，后方入路是更为理想的选择[15-16]。同时，由于骨盆后方软组织较薄，多数患者伴有后方软组织损伤，加之手术前后平卧重力压迫均可加剧患者复位不良、感染、畸形愈合发生风险[17-18]，因此，基于CT扫描数据行有限元重建、术前模拟以设计合理的手术方案，对于缩短手术时间、提高手术安全性也有着重要意义。

近年来，髂腰固定在骨盆后环损伤的治疗中得到了广泛应用，其优势在于无需直接处理骶骨区域即可达到骶骨骨折的间接复位目的，手术操作相对简单，但该术式并不适用于所有不稳定性骨盆骨折患者，如L5-S1关节和L4-5关节为下腰部屈伸活动范围最大的节段，对于该部位损伤患者，若盲目行髂腰固定则可大幅增加其他节段应力，加剧该区域退变[19]，故该术式仅适用于脊柱-骨盆分离性损伤及骶骨复杂粉碎性骨折患者。因此，全面掌握不同入路的适应证，了解各种内固定处理方案的优缺点，对于指导治疗决策及围术期处理至关重要。

综上所述，对于骨盆环不稳定性盆骨骨折患者治疗，切开复位结合内固定能够取得满意的治疗效果。临床处理过程中，积极处理复合伤、稳定生命体征是首要原则，其次，根据患者骨折特点及实际情况选择合适的入路方案与固定方式，也是确保治疗效果、改善患者预后质量的关键所在。