高龄食管癌镜下置入支架并发症处理的体会

胡晓华 周华 胡晓俊 李万红 赵敏 张正芹

宜都市第一人民医院消化内科，湖北宜都 443300

由于高龄食管癌患者存在体质差、合并症多及病程处于晚期等因素，已失去进一步手术、放疗及化疗的机会，因此，应用胃镜技术开展麻醉中镜下食管覆膜支架置入是一种简单有效的治疗方法。但高龄患者围术期出现并发症的可能性较高，我院开展此项手术以来，手术效果显著并且较好地控制了患者并发症，现将应用经验以及出现的一些并发症总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入研究的患者共计35例，支架置入术前术后均无放化疗治疗史。于我院行镜下食管支架置入术的晚期食管癌高龄患者18例，男15例，女3例，年龄65～86岁，平均73.2岁；同时抽取年龄低于65岁行食管支架置入术的晚期食管癌患者17例，其中，男12例，女5例，年龄46～64岁，平均63.4岁。两组均由年资、手术经验类似的医师完成手术。

1.2 设备及器械

使用日本奥林巴斯公司CV-150、PI140型电子胃镜，南京微创公司自膨式覆硅胶膜食道支架及置入器（型号：长度60～100 mm,直径18～20 mm,有防反流及非防反流类型），鼠齿钳，专用导丝、沙氏探条扩张器、20mL注射器、生理盐水、心电监护仪等。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 术前行电子胃镜检查，以明确病变的性质、部位、狭窄程度、范围及是否合并食管-气管瘘，仔细询问并了解有无冠心病高血压病史，常规进行血常规、心电图、胸部纵膈CT及出凝血时间检查。禁食12h以上，术前酌情予以口服胃镜润滑剂。均签署胃镜检查及镜下食道扩张术及支架治疗知情同意书。

术中均输氧及心电血压血氧监护，记录SpO2、血压、心率、呼吸变化。静脉麻醉药物应用芬太尼0.001 mg/kg及异丙酚1.5～2.0mg/kg缓慢注射，在患者睫毛反射明显迟钝或消失即开始操作。

1.3.2 操作方法 1）插入胃镜测量病变的范围及狭窄上下口距门齿的准确距离，合并食管气管瘘者尚需了解瘘口的位置及大小，插入导丝退出胃镜并留置导丝；

2）若胃镜不能通过狭窄部位，应先经活检孔道插入导丝以沙氏探条依次行扩张术（以胃镜通过为宜），仍留置导丝；

3）选择食管带膜支架(合适的长度及是否抗反流)，其中其长度应超过狭窄上下口各2cm并装入支架置入器，测出支架上缘距门齿的确切距离并标记在支架置入器套管上；

4）沿导丝将支架置入器推入至门齿标记处，右手固定置入器，左手将置入器外套管缓慢回抽，逐渐释放支架，然后将置入器及导丝一并退出，再次进镜观察支架的位置，必要时可以鼠齿钳进行适当调整。

1.3.3 术后治疗 患者卧床休息，注意观察心肺功能、血压情况，必要时给氧。常规应用抑酸、止血、消炎、止痛、能量合剂等处理；7d后复查胃镜以及胸部摄片检查，以观察支架有无移位，便于及时处理。禁食24h后逐步从温流质、半流质过渡到软食，需少食多餐、杜绝冷食,配合给服粘膜保护剂（口服液或者冲剂）。

1.4 观察指标

查阅住院病历资料、门诊复诊及电话随访情况。整理患者一般资料、手术成功率及并发症发生情况。

1.5 统计学处理

数据采用PEMS3.1医学统计软件进行分析，计数资料以n表示，采用χ²检验；计量资料用±s表示，采用t检验组间比较，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

手术时间平均约35 min，支架上缘距门齿最近距离为19 cm，35例患者均一次置入成功，成功率100%。部分高龄患者静脉麻醉后在术中Sp02、心率、血压有一定程度的下降，手术操作时间延长。所有患者在术后24h即可进食流汁，逐步过渡到软质饮食。

2.2 并发症及处理

高龄组麻醉术中呼吸抑制及低氧血症10例（55.6%），经过辅助呼吸、吸痰、调整头部体位、高浓度吸氧紧急处理，能够及时解除危险；支架移位及释放发生异常3例（16.7%），经过调整后恢复；置入支架时食管腐烂组织出血15例（83.3%），术后黑便1例（5.6%），经过抑酸、止血及防感染治疗后消失；13例（72.2%）患者有不同程度的胸骨后胀痛感或异物压迫感，经过临床观察或对症治疗一周左右消失；术后咳嗽及发热2例（11.1%），抗感染、补液后好转；返酸、烧心及胸骨后不适感5例（27.8%），加强抑酸治疗后减轻；术后3～6个月再狭窄3例（16.7%），其中1例再次置入第二个支架后症状缓解。

与低龄组比较，高龄组术中低氧血症发生率高于低龄组，组间差异有统计学意义，见表1。

2.3 随防

所有患者随防成功，在2.5年的随访期间，高龄组最短的生存期3个月，最长的生存期17个月。比较两组病人死亡时间上的差异发现，高龄组中位死亡时间6个月，低龄组中位死亡时间10个月，两组检验比较有统计学意义（t=11.827，P=0.000），低龄组生存期长于高龄组。

表1 高龄组与低龄组术中术后并发症的比较（n）

3 讨论

对于晚期食管癌患者，有几种内窥镜手术可以帮助吞咽困难的人保持食道开放[1]，包括采取食管支架置入术、光动力疗法、电凝、激光烧蚀、氩等离子体凝固、化疗和靶向治疗都可以被认为是一种姑息疗法，这些方法旨在帮助患者减缓癌症的生长并减轻癌症的症状，而不是试图治愈癌症。

支架置入是晚期食管癌的首选治疗方法[2]，应用麻醉行镜下置入覆膜支架成功率高，能很快缓解患者吞咽困难、心理负担以及营养差的状况，生存期得到延长。但镜下支架置入术、对于高龄患者存在一定的风险，可产生一些并发症，需要加以重视并及时处理，具体包括如下并发症。

3.1 静脉麻醉并发症

由于多数高龄老人术前对镜下置入支架存在紧张、不安、甚至恐惧心理，有必要采用麻醉方式消除焦虑及术中的疼痛感[3]，以保证术中配合。患者在麻醉过程中出现短暂呼吸抑制及低氧血症的现象，是由于应用麻醉药物后呼吸中枢受到抑制、导致肺血-氧气体交换降低所致。由于应用麻醉剂有一定的危险性，麻醉药量不宜过大，在操作前应准备好简易呼吸器、气管插管、麻醉喉镜及急救药品等，以防发生意外。当发生时，应给予辅助呼吸、注意吸痰、调整头部体位、高浓度吸氧等措施，能及时解除危险。有研究显示[4]，与丙泊酚等相比，麻醉剂右美托咪定（DEX）对老人的呼吸循环功能影响较轻，小剂量DEX 联合舒芬太尼持续泵注的方法实施镇静，效果满意却安全性较高。

3.2 支架移位及释放发生异常

释放支架时，由于经验不足，导致释放后支架位置不理想；个别还存在支架不能很快舒张的现象；还有在进镜后胃镜镜身带动支架向远端移动致使支架突入到胃腔中；同时在退镜后又容易带动支架向口侧端上移；支架牵引绳内陷于支架圈中，不容易被发现，导致异物钳上提支架困难。有时在调整支架位置过程中，可能出现支架上端被卡住在食道狭窄处，无法再向上移动。以上情况，均可导致支架移位，必须加以重视。持镜人与释放支架人应密切配合，当看到释放器明显标志时，应该在确定的部位上端2cm处释放支架。当支架不能很快舒张时，可用异物钳适当地拖动，使其张开。在准确置入到位后，尽量不要进镜到胃中观察，这样容易带动支架滑上滑下，偏离原来的位置，致使上提时容易发生食管痉挛导致操作失败。

术后应严格饮食疗法，24h后开始进温流汁，再逐步由温半流质过度到温软食，防止冷食造成支架收缩而脱落。为了防止移位，释放到位后，还可进行镜下支架缝合固定术[5-6]，以便降低支架移位率。

3.3 术中术后食管腐烂组织出血

扩张术以及释放支架术中食管狭窄腐烂组织出血，一般出血量不大，是由于局部腐烂组织损伤所致，无需处理，但有1例术后延迟发生黑便，给予抑酸、止血、防感染治疗后出血停止。有报道[7]，一旦发生大出血多是致命性的，均为肿瘤侵犯或支架损伤主动脉所致，对此应予重视。

3.4 胸骨后胀痛或异物压迫感

多与支架的机械扩张牵拉有关，部分由于酸反流或肿瘤压迫等因素造成。这是最常见的并发症[8]，大多症状轻微，持续3～30d后能够缓解，食管高位病变置入支架者症状较明显，给予镇痛处理后多能消失,但必须先排除冠心病发作。我们一般采用双氯芬酸纳栓25mg塞肛，同时配方止痛液：5%葡萄糖500mL+2%利多卡因10mL+庆大霉素16万单位+去甲肾上腺素2mg+云南白药2g混合。每次30mL,每日3次口服，效果较理想。

3.5 术后咳嗽及发热

高龄患者体弱、抵抗力低下，当特殊治疗后，容易发生感染。据报道[9]，有患者行胃镜食管静脉套扎术等治疗后1天发生低热，血培养格兰阴性菌占61.5%，对头孢曲松、头孢哌酮＋舒巴坦均较敏感。所以，术后咳嗽及发热者可能存在呼吸道细菌感染，应行细菌培养及药敏,以便合理应用抗生素，同时也应注意加强营养和支持疗法治疗。

3.6 反流性食管炎

这部分患者多表现为返酸、烧心及胸骨后不适感，由于支架置入后，食道下段或贲门处防反流机制被破坏，导致梗阻段下方消化道的消化液反流，形成反流性食管炎[7]。术后常规给予抑酸药、保护胃黏膜药以及少食多餐处理后可改善返流情况，但最好还是对食管下段及贲门部病变者使用抗返流支架。

3.7 食管再狭窄

支架植入一段时间后，由于肿瘤异时性生长、原先通畅的食道出现了狭窄，或者肿瘤沿着支架两端处继续生长，而导致再狭窄，可再次扩张或置入第2枚支架。个别患者由于一次性食用黏性较大的食物、以及食物体量较大较多，造成支架内食物堵塞所致。一旦发生，可经胃镜清理。条件好的患者，可置入带放射性粒子的支架[10-11]，可以延长生存期。

本研究显示，高龄食管癌患者选择内镜下支架置入术，术中术后出现的并发症，与低龄组比较除低氧血症发生有统计学差异外，其余的均无统计学差异，但平均生存期较低龄组短。有国内报道[12-13]，支架术后进行放化疗的患者存活时间比未进行放化疗的时间长，放射性粒子支架更能延长患者的生存期。本组未开展此项研究。但国外研究显示[14-15]，高龄、支架性能欠佳、置入术前及术后放疗和化疗者、病变位于食管远端或贲门时均较易出现不良事件。所以，研究支架置入术的并发症，熟悉可能出现的风险，避免意外情况发生，只有这样，才能确保医疗安全，延长患者生存期，使支架置入成为高龄食管癌治疗的有效方法。