泛影葡胺联合万古霉素对粘连性肠梗阻患者的疗效及患者炎性介质水平的影响

粘连性肠梗阻常见于腹部手术后、创伤后或炎性反应出现后，可由多种因素导致，是指患者肠道与肠道之间、腹膜与肠道之间出现的粘连，可导致肠内容物存在通过障碍，一般称为机械性肠梗阻，是常见的肠梗阻类型[1]。小肠梗阻的病发率较高，大多是由手术引起的。临床症状主要有呕吐、腹痛、肛门停止排便、排气、腹胀等。治疗粘连性肠梗阻的关键在于及时且准确地区分肠梗阻的类型，即是由绞窄引起的，还是完全性梗阻，若是由其中一种原因导致的发病，应立即采取手术治疗。常规治疗粘连性肠梗阻的方法为胃肠减压、抗炎、禁食、维持酸碱以及水电解质平衡等，若病情无法缓解甚至有加重现象时，应立即行手术治疗。本研究联合应用泛影葡胺和万古霉素治疗粘连性肠梗阻患者，探讨其疗效以及对患者炎性介质水平的影响，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年4月至2018年4月衢州市常山县人民医院收治的96例粘连性肠梗阻患者，所有患者均经病理、X线以及B超确诊。纳入标准：(1)存在典型的临床症状；(2)体查无明显压痛、反跳痛等腹膜刺激征，肠鸣音消失；(3)存在腹部手术史、炎性反应史或外伤史；(4)立位腹部平片存在明显的小肠阶梯状气液平面以及结肠积气。排除标准：(1)患有糖尿病、严重心脑血管疾病和感染性疾病者；(2)存在严重心、肾、肝等原发性疾病和造血系统疾病者；(3)有其他消化道疾病者；(4)不是由粘连引起的肠梗阻患者[2]。

采用数字表法将患者随机分成两组，对照组48例，男28例，女20例，年龄26～54岁，平均年龄(39.5±6.5)岁；病程1～2.8年，平均病程(1.5±0.3)年；肠梗阻出现时间：1周内有9例，1周至1个月有15例，1个月至1年有18例，1年以上有6例；手术类型：胃肠手术12例，阑尾切除术15例，肝胆手术13例，其他手术8例。研究组48例，男24例，女24例，年龄25～52岁，平均年龄(41.5±5.9)岁；病程1.2～2.9年，平均病程(1.6±0.4)年；肠梗阻出现时间：1周内7例，1周至1个月16例，1个月至1年20例，1年以上5例；手术类型：胃肠手术13例，阑尾切除术12例，肝胆手术14例，其他手术9例。两组患者的一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究入组患者均知情同意，且经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组单纯应用泛影葡胺治疗。患者经确诊后，立即进行肠胃减压、纠正水电解质紊乱、禁食、给予适量的抗生素，以补充能量和维生素。若患者肠腔内有较多液体或气体，应拍摄腹部平片，与造影片对比，降低误诊率和漏诊率。在100 mL生理盐水中加入76%泛影葡胺100 mL(由湖南汉森制药股份有限公司生产，批号20140118)，每日3 次，注入胃管内，进行长达2 h的夹管，患者呈右侧卧位1 h，实现胃排空。排空期间可根据患者的自身情况经透视观察肠道内的情况，患者能正常排便2 d后即可停止给药。分别在注入泛影葡胺后的10 min、30 min以及1 h内拍摄患者仰卧位、立体位以及其他姿势的全腹片，以便观察泛影葡胺在肠道的行进速度及充盈状态[3]。研究组在对照组治疗方法的基础上应用万古霉素。从胃管注入万古霉素(由美国礼来公司生产，国药准字J20050069)，0.5 g/次，每日2次。

1.3 观察指标

参照 Szomstein 标准，疗效判定标准如下：显效指腹痛、呕吐、恶心、腹胀等临床症状全部消失，肠鸣音恢复正常，肛门排便、排气功能恢复正常，可正常饮食，通过腹部CT检查、X线检查可发现液平面消失；有效指临床症状有所缓解，可正常饮食，肛门排便、排气功能基本恢复，通过腹部CT检查、X线检查可发现液平面基本消失；无效指临床症状并未缓解，不能正常饮食，肛门、胃肠功能并未恢复，通过腹部CT检查、X线检查可发现液平面依旧存在[4]。在患者出院1年后进行家庭随访，并记录疗效。有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

观察记录两组患者的排气、排便恢复时间，胃肠减压时间，腹痛、腹胀症状缓解时间，总治愈用时，胃肠减压引流量以及主诉疼痛程度分级法(VRS)分级情况。采用VRS 数字分级法来评估患者的腹痛程度，疼痛程度采用0～10数字来表示，0表示无痛，1～3表示轻度疼痛，4～6表示中度疼痛，7～10表示重度疼痛[5]。

在治疗前后抽取两组患者空腹状态下的静脉血，离心分离后将血液中的血清放置在-80℃的冰箱中冻存，采用 ELISA 法检测肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、IL-8表达水平，试剂(mab-idtnf、EHC007、EHC008)由深圳欣博盛科技有限公司提供。观察记录两组患者治疗后第7天的电解质紊乱情况，检测血清Cl-、Na+、Ca2+、K+水平。采用免疫比浊法测定C反应蛋白(CRP)水平，试剂由上海科华东菱诊断用品有限公司提供[6]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者的疗效比较

治疗后发现，研究组患者的有效率高于对照组，且差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组患者的治疗效果比较[例(%)]

注：“—”表示无数据

2.2 两组患者观察指标比较

研究组患者的排气、排便恢复时间，胃肠减压时间，腹痛、腹胀缓解时间，总治愈用时，胃肠减压引流量以及VRS分级情况均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组患者的观察指标比较()

注：“—”表示无数据

2.3 两组患者治疗前后炎性介质水平比较

治疗前，两组患者的TNF-α、IL-8、IL-6水平差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，研究组患者的TNF-α、IL-8、IL-6水平显著低于对照组，且差异具有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

2.4 两组患者应激反应情况以及电解质情况比较

研究组患者的Cl-水平高于对照组，Na+、Ca2+、K+水平以及CRP水平低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。详见表4。

表3 两组患者治疗前后炎性介质水平比较(pg/mL，)

注：“—”表示无数据

表4 两组患者应激反应情况以及电解质情况对比()

注：“—”表示无数据

3 讨论

对于粘连性肠梗阻临床常采用非手术治疗(或称保守治疗)，并通过营养支持、肾上腺皮质激素、生长抑素等提高非手术治疗的疗效，但若过分强调保守治疗会使患者出现肠道坏死的状况，升高术后病死率，且不良反应较大，费用较高。目前越来越多的患者选择腹部手术，这使得粘连性肠梗阻的发病率随之升高。值得注意的是，采用医学设备检查结合患者的临床症状、病史，粘连性肠梗阻可被准确诊断，但梗阻的性质较难判定，尤其是粘连引起的绞窄性肠梗阻需要仔细研究临床症状，并严密检查生命体征与病情变化再做出判定。人体胃肠道每日分泌较多液体，如肠液、胃液等，总量约8 000 mL，这些液体一部分在肠蠕动的作用下通过排便的形式排出体外，一部分则被重新吸收，再次回到肠壁组织中[7]。一旦患者接受腹部手术后引起肠梗阻，那么将有大量液体积压在肠道中，无法排出体外，可导致以下几种结果：(1)减少肠系膜血供，导致肠黏膜上皮组织出现缺氧状况，大量液体从毛细血管渗透至肠腔中，使积压液体增多；(2)增高了肠腔内的压力，使肠壁组织出现水肿，抑制肠梗阻恢复；(3)大量细菌在肠腔内繁殖，引起菌群失调，导致局部甚至全身感染，同时增多肠腔内的积压液体以及气体。临床一般采用非手术的治疗方法，因为手术分离会给浆膜腹膜带来一定损害，并且使肠道粘连，形成肠梗阻，术后再次出现新的粘连，导致粘连性肠梗阻反复出现。粘连性肠梗阻患者的肠腔内一般积压着大量的消化液，这不仅会扩张肠腔，加剧肠壁水肿，还可阻碍肠功能恢复。

最初，泛影葡胺只是作为造影剂使用，但近年来逐渐被广泛应用于肠梗阻的治疗中。泛影葡胺的鉴别诊断价值如下：泛影葡胺注入患者体内后，约1 h可到达结直肠，3 h内会到达梗阻部位。到达梗阻上段肠腔后，造影剂会显示出充盈扩张的特点，越靠近梗阻部位越明显[8]。若梗阻点以下肠道持续扩张，则该患者为多发梗阻；若有少部分造影剂出现在梗阻点以下肠道内，则该患者为不完全性肠梗阻；若泛影葡胺在6 h内无法通过梗阻点，则该患者为完全性肠梗阻；若在给予泛影葡胺1～3 h内显示梗阻点以下扩张较为明显，而以上肠曲扩张不明显，并且泛影葡胺无法进入，6 h后再次进行检查，发现泛影葡胺出现在明显扩张的肠曲内，但其下的结肠与小肠并无造影剂，那么该患者为不完全性绞窄性肠梗阻；若在给予泛影葡胺1～3 h内，梗阻点以下显示有蜷曲且充满液体的扩大肠曲，并且泛影葡胺在6 h内无法进入该肠曲，梗阻点以上近侧肠道显示有扩张，则该患者为完全性绞窄性肠梗阻；若给予泛影葡胺后，并无肠道扩张，只是造影剂排空延缓，那么该患者为动力性肠梗阻[9]。泛影葡胺是一种水溶性液体，具有较高的渗透压以至于胃肠道无法吸收。在治疗粘连性肠梗阻时，主要利用自身的不吸收性以及高渗性。泛影葡胺的刺激性较小，不会影响手术缝合口的愈合，但不可长期应用，避免引起肠黏膜应激性损害、电解质平衡紊乱以及低血容量的发生。

泛影葡胺在肠腔内能将血管内液体、组织间液在内的细胞外液吸收进来，稀释肠内容物，扩张梗阻近端肠道，使压力梯度在梗阻处形成，激发肠道蠕动，缓解肠梗阻。泛影葡胺有助于准确判断肠腔充盈的形态、大小以及部分的病因、病灶的位置，其在胃肠道中的行进速度较快。有研究表明，泛影葡胺能有效改善局部的微循环，保护肠黏膜屏障功能不受影响，减轻炎性反应，缓解粘连性肠梗阻患者的症状，改善组织缺氧缺血的情况[10]。短期使用适量的泛影葡胺，对病情的影响较小，因为机体能迅速代谢注入体内的泛影葡胺。肠梗阻患者的肠内压增加以及肠道扩张会阻碍肠壁静脉回流，使淋巴管和毛细血管淤积，增高了肠壁的通透性并引起充血水肿，进而使内毒素和细菌易位，最终导致其他器官出现肠源性细菌感染。部分存在炎性肠梗阻的患者在疾病后期会出现严重的菌群失调和腹胀，这将引起麻痹性肠梗阻。口服万古霉素能预防肠腔感染，尤其是由肠道菌群失调引起的[11]。万古霉素能够不被肠道吸收，且能阻碍细菌的繁殖与生长，从而清除细菌。本研究结果指出，泛影葡胺联合万古霉素组患者的排气、排便恢复时间，胃肠减压时间，腹痛、腹胀症状缓解时间，总治愈用时，胃肠减压引流量以及VRS分级情况均优于对照组，且患者的Cl-、Na+、Ca2+、K+水平以及CRP 水平均优于对照组。

IL-6由单核巨噬细胞、内皮细胞、淋巴样细胞产生，具有多种生物活性，属于炎性细胞因子，能够调节肿瘤血管生成与炎性反应，具有诱导肝细胞合成急性时相反应蛋白的功能[12]。IL-8主要由单核巨噬细胞产生，若刺激上皮细胞、纤维细胞、肝细胞、内皮细胞等也能产生IL-8。 IL-8与中性粒细胞接触后会释放活性产物，从而引起炎性反应，达到细胞损伤与杀菌的效果[13]。TNF-α由单核巨噬细胞、淋巴细胞、平滑肌细胞、成纤维细胞、内皮细胞等组成，在机体处于炎性状态下，具有诱导局部湿润以及促进中性粒细胞趋化及炎性因子释放的作用，可加重炎性反应程度，引发肿瘤细胞生长和血管生成，通过增殖、侵袭以及转移至其他细胞中，加重患者病情。CRP主要在机体受到炎性刺激(如组织损伤或微生物感染)时，由肝细胞合成，在患者出现急性应激反应时，其表达水平常表现出异常[14-15]。本研究结果指出，治疗后研究组患者的TNF-α、IL-8、IL-6水平显著低于对照组。本研究的不足之处是样本数量较少，研究持续时间较短，今后仍需进行多中心、更大样本的研究。

综上所述，联合应用泛影葡胺和万古霉素治疗粘连性肠梗阻患者有助于提高疗效，缓解临床症状，减轻炎性反应，值得在临床上推广应用。