内镜下放射状切开术与球囊扩张术治疗食管吻合口良性狭窄的对比研究

食管癌及食管胃结合部癌是中国常见的恶性肿瘤，手术治疗是首选的治疗方法，术后并发吻合口狭窄的概率为0.5%～9.5%[1]。吻合口狭窄会造成吞咽困难、反复呕吐及营养障碍，严重影响患者的生活质量，需要积极治疗。目前食管吻合口狭窄主要通过探条扩张、内镜下球囊扩张术和支架置入等方法治疗，其中内镜下球囊扩张术应用较为广泛，大多数患者需要反复多次扩张，并且仍有一部分食管良性狭窄不能长期缓解。

内镜下放射状切开术治疗吻合口狭窄有效安全，其与广泛采用的球囊扩张术的对照研究少有报道。阆中市人民医院近年来积极开展此项技术，并应用前瞻性对照研究的方法，比较内镜下放射状切开术与球囊扩张术治疗食管吻合口狭窄的疗效和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月至2018年2月在阆中市人民医院就诊，经胃镜或钡餐检查提示食管吻合口良性狭窄患者共49例入组本研究。纳入标准：(1)食管癌及食管胃结合部癌术后出现吞咽困难症状，经胃镜或钡餐检查诊断为吻合口狭窄；(2)无确切肿瘤局部复发征象；(3)需要及时治疗者，无年龄及性别限制。排除标准：(1)因肿瘤切除术后局部复发所致吻合口狭窄；(2)因接触放射性、腐蚀性物质及黏膜下剥离术导致食管狭窄的患者；(3)因外压或异物嵌顿引起食管狭窄的患者；(4)有胃镜检查及内镜下治疗禁忌证。治疗前评估及检查包括病史采集、体格检查、血常规、肝肾功能、凝血功能、胃镜、食管造影、胸部增强CT，服用抗凝剂或抗血小板药物者须停药1周。该研究取得阆中市人民医院医学伦理委员会的批准并且严格遵守赫尔辛基宣言。所有患者在入组前均签署知情同意书。

1.2 仪器设备

Olympus电子胃镜系统(CVL-260SL)、GIF-Q260J电子胃镜、透明帽、高频切开刀(KD-610L IT刀和KD-1L-1针状刀)、德国爱尔博高频电外科系统(VIO200S)、内镜用球囊扩张导管(JHY-BD、常州市久虹医疗器械有限公司)、球囊压力泵(JHY-IF，常州市久虹医疗器械有限公司)。

1.3 操作方法

有无痛胃镜条件者在无痛胃镜下操作，有无痛胃镜禁忌者予清醒镇痛(静脉注射地西泮1 mg+盐酸哌替啶50 mg)。

1.3.1 放射状切开术 沿活组织检查孔道送入高频切开刀，选择混合电流，进行放射状切开，深度不超过0.5 cm。有活动性出血则予以电灼止血，少许渗血在切开完毕后对创面喷洒去甲肾上腺素盐水。

1.3.2 球囊扩张术 从内镜活组织检查通道插入球囊扩张导管，直视下送至狭窄的吻合口处，使球囊上下端跨越狭窄段，通过压力泵注入生理盐水，使球囊逐渐膨胀并维持足够压力至少2 min。治疗标准：吻合口可自由通过内镜镜身(镜身直径9.9 mm)。

两组术后均应用抑酸剂及补液，禁食1 d后过渡到普食。

1.4 疗效评估及随访

术前和术后1周、2个月、6个月分别对患者的吞咽困难程度按照Barthel等[2]制定的标准进行评分。0分：正常饮食，能进食各种食物；1分：能吞咽部分固体食物；2分：能吞咽半流质食物；3分：仅能吞咽流质食物；4分：不能吞咽流质食物。出院后通过电话或面对面随访评估吞咽困难程度。

疗效评估：接受内镜下治疗后随访未再出现自觉需要再次接受治疗的吞咽梗阻，且吞咽困难评分≤2分为有效；再次出现吻合口狭窄，且吞咽困难评分≥3分，或随访期内因吞咽困难行再次治疗为无效。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 基本资料

两组患者在年龄、性别、手术部位、吻合口直径、入组前治疗次数等临床特征上差异无统计学意义。两组患者术前吞咽困难评分均≥3分。见表1。

2.2 疗效比较

两组患者均顺利完成吻合口狭窄的内镜下治疗操作，并达到吻合口自由通过内镜的治疗标准。治疗后1周随访，两组有效率均为100%。术后2个月随访时，无1例失访。6个月随访时，球囊扩张术组有1例死于术后肿瘤转移。见表2。

2.3 并发症

两组术中局部有少量渗血，均未出现活动性出血。放射状切开术组有6例(31.6%)、球囊扩张术组有11例(36.7%)短期(1～2 d)内有轻微胸痛及吞咽疼痛，均自行缓解，差异无统计学意义。两组术后均无发热、严重胸痛、穿孔等并发症。

表1 两组患者的基本临床资料

表2 两组患者治疗后2个月和6个月的疗效评价

3 讨论

食管吻合口狭窄是食管切除术后常见的并发症，可导致营养不良、误吸、肺部感染等。治疗方法包括探条扩张、球囊扩张、支架置入、手术等。内镜直视下球囊扩张术是目前主要的治疗方法，大多数狭窄可通过球囊扩张术缓解，部分患者需反复治疗。内镜下放射状切开术是治疗食管吻合口狭窄的新技术，多项研究认为其疗效确切、安全，是治疗食管吻合口狭窄的可靠方法，但是否优于传统的扩张治疗尚无确切结论。

球囊扩张术是目前食管胃切除术后良性吻合口狭窄的一线治疗方案，因其操作简单，具有良好的有效性和安全性，已在临床中广泛应用。内镜下球囊扩张术在内镜直视下进行，可观察球囊与狭窄处的纵向位置，可根据患者对疼痛的反映结合球囊压力进行扩张，从而达到有效的扩张横径，与探条扩张相比其安全性更好[3]。Mendelson等[4]研究发现，食管吻合口狭窄的初次内镜扩张成功率达93%，但43% 发生再狭窄。在本研究中，球囊扩张术组均成功完成操作，短期疗效确切，但2个月随访时发现有33.3%再次出现狭窄，6个月评估有效率仅为24.1%，多数患者在6个月内狭窄复发而需再次治疗，与Mendelson等[4]的报道结果相似。尽管球囊扩张术能短期缓解症状、解除狭窄，但大部分患者无法取得满意疗效。

内镜下放射状切开术近年来已逐渐引起临床医生的重视，多项研究证实了其有效性和安全性[5-6]。Hordijk等[7]对比了行吻合口狭窄切开术和行萨氏探条扩张术的两组患者在6个月内接受治疗的次数和治疗失败率，发现吻合口狭窄切开术有效且安全，但与探条扩张术相比差异没有统计学意义。内镜下放射状切开术的并发症少见，张震等[8]报道过1例患者在治疗过程中出现大量活动性出血，但经内镜下止血成功。本研究中仅少数患者有轻微胸痛及术后吞咽疼痛，均自行缓解，并无活动性出血及穿孔等严重并发症，提示放射状切开术和球囊扩张术均具有较好的安全性。

本研究发现放射状切开术治疗食管吻合口狭窄的疗效并不优于球囊扩张术，可能是因为两种技术对吻合口局部瘢痕组织的作用是相似的，球囊扩张术通过向吻合口侧壁增加压力，使部分瘢痕组织撕裂、松解，而放射状切开术是对瘢痕组织的选择性切开，其切开方向和深度具有可控性，可以更有针对性地松解瘢痕组织。在对并发症的处理上，如在出现出血、穿孔时，放射状切开术能及时予电凝止血，更有利于观察和快速处理出血、穿孔等严重并发症。球囊扩张术则具有设备要求相对简单、技术容易掌握、对患者自身条件要求低的优势，且更经济。

本研究是一项前瞻性的非随机对照研究，样本量偏小，随访时以主观吞咽困难评分为主要参考，缺少内镜复查结果，且随访周期较短。今后尚需进行大样本量的随机对照研究，以进一步明确放射状切开术的疗效及安全性。

综上所述，放射状切开术与内镜下球囊扩张术的疗效相当，且具有良好的安全性，可作为食管吻合口狭窄的主要治疗方法之一，值得进一步的推广和探讨。