完全肠内营养和部分肠内营养疗法对克罗恩病患者的缓解作用及生存质量影响分析

克罗恩病(CD)是一种非特异性透壁性消化道炎性疾病，易反复发作且预后不良[1-2]。目前中国CD的发病率逐年升高，至今尚无治愈的方法。CD的治疗目标仍为诱导缓解，常用的是药物疗法，但会引起许多不良反应。中国学者发现CD患者并发营养不良的风险明显升高[3]，而营养不良又可导致CD患者并发症增多、生活质量下降、肠道功能减弱、黏膜愈合能力下降，甚至可降低药物的疗效，因此肠内营养(EN)支持治疗在CD患者的治疗中逐渐受到关注。目前国内外研究已发现，对于儿童CD患者，与激素等药物治疗相比，EN治疗可明显改善患者的营养状况，维护肠道黏膜的功能，诱导病情缓解，且无不良反应[4-5]。EN在成人CD患者中的应用并不十分完善[6]，尤其是在选择全肠道营养(EEN)还是部分肠道营养(PEN)治疗时，往往缺乏科学依据。本研究选择活动期CD患者，对于分别采用EEN和PEN治疗的患者，分析患者病情的恢复情况，以期为临床上治疗方案的选择提供依据。

1 方法

1.1 研究对象

选择2012年7月至2017年7月在襄阳市第一人民医院就诊的84例活动期CD患者进行前瞻性研究。纳入标准：(1)年龄为18～40岁；(2)根据《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2012年·广州)》[7]中推荐的CD诊断要点(影像学、内镜及活组织病理检查特征、临床表现)确诊为 CD；(3)入组时患者的血清C反应蛋白(CRP)≥10 mg/L、克罗恩病活动性指数(CDAI)>150且<400；(4)存在营养不良风险，营养风险筛查评分简表(NRS-2002)评分>3分[8]；(5)同意参加本研究。排除标准：(1)有肠梗阻症状；(2)近6个月内有手术史；(3)患有代谢性疾病如糖尿病等；(4)近6个月内曾接受EN治疗。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者和家属均知情同意。

1.2 治疗方法

在84例活动期CD患者中，64例采用EN疗法，根据患者自愿原则选择不同的EN疗法，分为EEN组(32例)和PEN组(32例)。对64例接受EN疗法的CD患者，应用间接能量测定仪(美国Medgripls公司)测定每例患者的静息能量消耗(REE)，根据患者每日活动量计算出每日总能量消耗为REE的1.2～1.5倍。接受EN治疗的患者采用的EN制剂包括百普力[500 mL/瓶，纽迪希亚制药(无锡)有限公司]和能全力[500 mL/瓶，纽迪希亚制药(无锡)有限公司]，给药方式为少量多次口服或自行插入鼻饲管鼻饲。EEN组在EN治疗开始后可自行饮水，禁止摄入其他膳食，每日EN制剂所提供的能量为计算得出的每日总能量消耗。PEN组的每日EN制剂所提供的能量为计算得出的每日总能量消耗的50%，间歇期可进食CD患者的常规饮食(低膳食纤维、低脂肪、低糖、富含维生素及优质蛋白)[9]。此外，将20例未接受EN治疗的活动期CD患者作为对照组，其饮食为CD患者的常规饮食。EEN组、PEN组及对照组在研究过程中均继续接受5-氨基水杨酸、甾体类激素、巯嘌呤类药物等治疗，对感染的患者给予抗生素治疗，并维持水和电解质平衡。

1.3 观察指标

入组时、第6周末检测血常规、血液生物化学、CRP及红细胞沉降率(ESR)等指标，测量体质指数(BMI)，进行CDAI评分，行内镜检查并计算克罗恩病内镜严重程度指数(CDEIS)评分。第6周末进行炎症性肠病问卷(IBDQ)评分，采用问卷调查的方式，从肠道症状、全身症状、情感能力和社会能力4个方面对患者的生存质量进行评估。

1.4 观察结果定义

临床缓解即治疗后CDAI评分<150分；内镜下缓解即治疗后CDEIS评分<6分[7]。IBDQ总分为32～224分，分值越高代表生存质量越好。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 患者的基本资料比较

EEN组的平均REE为(27.13±4.69)kcal/kg，PEN组为(27.28±4.47)kcal/kg，两组差异无统计学意义(χ2=-0.657，P=0.511)。EEN组中有18例(56.25%)使用百普力，14例(43.75%)使用能全力，而PEN组中有17例(53.13%)使用百普力，15例(46.88%)使用能全力，两组的EN制剂使用情况差异无统计学意义(χ2=0.063，P=0.802)，具有可比性。此外，3组患者的年龄、性别、发病部位、治疗期间的药物使用情况差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性，详见表1。

表1 3组患者的基本资料比较

2.2 3组的缓解率比较

EEN组的临床缓解率为96.88%(31/32)，PEN组为75.00%(24/32)，EEN组高于PEN组，差异有统计学意义(χ2=6.335，P=0.012)。对照组的临床缓解率为45.00%(9/20)，EEN组和PEN组均高于对照组，差异均有统计学意义(χ2=15.658，P<0.000；χ2=4.777，P=0.029)。

EEN组的内镜下缓解率为90.63%(29/32)、PEN组为65.63%(21/32)，EEN组高于PEN组，差异有统计学意义(χ2=4.480，P=0.034)。对照组的内镜下缓解率为35.00%(7/20)，EEN组与对照组相比(χ2=15.361，P<0.000)，PEN组与对照组相比(χ2=4.645，P=0.031)，差异均有统计学意义(P均<0.05)。

2.3 两种EN制剂的疗效比较

EEN组中，使用百普力的患者的临床缓解率为94.44%(17/18)，内镜下缓解率为88.89%(16/18)；使用能全力的患者的临床缓解率为100.00%(14/14)，内镜下缓解率为92.86%(13/14)，两种EN制剂的临床和内镜下缓解率差异均无统计学意义(P均>0.05)。PEN组中，使用百普力的患者的临床缓解率为76.47%(13/17)，内镜下缓解率为64.71%(11/17)，使用能全力的患者的临床缓解率为73.33%(11/15)，内镜下缓解率为66.67%(10/15)，两种EN制剂的临床和内镜下缓解率差异均无统计学意义(P均>0.05)。

2.4 PEN组与EEN组治疗前后各指标比较

治疗6周后，PEN组和EEN组的CDAI评分、CDEIS评分和CRP水平较治疗前下降，差异均有统计学意义(P均<0.05)，且EEN组治疗后上述指标均显著低于PEN组治疗后指标(P均<0.05)。PEN组治疗前后的体质量和BMI差异均无统计学意义(P均>0.05)；EEN组患者治疗前后的体质量差异无统计学意义(P>0.05)，但治疗后BMI显著高于治疗前，且明显高于PEN组治疗后BMI(P均<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后的各项指标比较

注：与PEN组治疗后相比，aP<0.05

2.5 PEN组与EEN组的生存质量分析

治疗6周后，两组IBDQ评分总分差异无统计学意义(P>0.05)。两组在肠道症状、全身症状和情感能力方面的得分差异均无统计学意义(P均>0.05)，EEN组的社会能力评分显著低于PEN组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗后的IBDQ评分比较

3 讨论

CD患者因胃肠道病变，且多伴有黏膜破坏，造成吸收面积减少，营养成分丢失增多，导致CD患者并发营养不良的概率明显升高，而营养不良可进一步延缓CD患者肠道溃疡的愈合，增加感染的概率[3,10]。EN支持疗法已在临床应用了40年以上，是一种通过胃肠道提供代谢所需营养成分的治疗方法，符合正常的肠道生理功能，有利于维持肠道细胞的正常结构和功能、维持肠黏膜绒毛的高度、进一步避免细菌移位，故对于CD患者的疗效极具前景[5,8]。

目前，EEN和PEN疗法已在儿童CD患者中取得了良好的缓解效果，但其对成人CD患者的疗效仍存在争议[6]。Wall等[11]比较了1984年至2002年期间EEN疗法对活动期CD患者的疗效，结果显示临床缓解率为80%，此研究中患者的年龄跨度较大，显示EEN对成人患者也有较好的缓解作用。Sigall-Boneh等[12]比较了PEN对儿童及成人CD患者的缓解作用，结果显示治疗6周后，儿童和成人CD患者的临床缓解率分别为70%和69%，差异无统计学意义；与本研究结果一致，PEN组和EEN组的临床缓解率和内镜缓解率均高于对照组。本研究还发现EEN组的缓解率高于PEN组，治疗6周后，两组的CDAI评分和CDEIS评分均显著低于治疗前，且EEN组较PEN组低。结合两组的临床缓解率和内镜下缓解率，可以看出EEN和PEN均可促进CD患者的病情缓解，且EEN的效果更为显著，其诱导黏膜修复的能力高于PEN。考虑原因可能是CD的发生涉及肠道微生物的改变以及肠道高渗透性引起的细菌侵入上皮，免疫应答引起组织损伤等过程，而饮食对肠道的微生物组成和肠道免疫状态均具有显著影响[13-14]。相对于PEN，EEN更有助于促进黏膜修复，而黏膜的完整性对于细菌的清除及上皮的选择性透过功能都是极为重要的[15]，这也是EEN组的内镜下缓解率较高的原因。此外，有研究报道，EN治疗的患者所摄入的食物种类是影响临床缓解率的重要因素。Lee等[16]的研究显示，摄入红肉及家禽肉类可能会加剧CD患者的炎性反应，这可能与这些肉类中所含铁离子水平较高有关。该研究提示在PEN治疗中要注重膳食管理，趋利避害。此外，本研究显示治疗前后EEN组和PEN组的体质量差异无统计学意义，而EEN疗法能显著提高患者的BMI，表明EEN比PEN更有利于提高CD患者骨骼肌和蛋白质的成分。

EN治疗对于活动性CD患者的疗效具有重要作用，所使用的EN制剂主要有两种类型，即要素型和非要素型。要素型 EN 制剂的营养成分较简单，其氮源为小分子氨基酸，易被肠道吸收，但适口性较差，其代表产品即百普力。非要素型EN制剂的氮源为完整的蛋白质，还包括淀粉、膳食纤维等，其需要人体肠道进一步吸收消化，但适口性好、渗透压低，其代表产品为能全力[4,8,11]。本研究显示EEN组和PEN组中，百普力与能全力在CD患者的疾病缓解率方面作用显著，比较两者价格，宜优选性价比较高的非要素型营养制剂。

此外，本研究进行了IBDQ评分以评估EEN组和PEN组治疗后的生存质量，结果显示在两组的肠道症状、全身症状和情感能力方面的评分和IBDQ总分差异并不显著，但EEN组社会能力的评分显著低于PEN组，这可能与EEN患者治疗过程中完全限制了常规饮食摄入有关。

综上所述，两种EN制剂疗效相似，EEN和PEN支持治疗均可提高活动期CD患者的缓解率，且EEN的疗效较PEN更好，可行性高。两种疗法对于患者的生存质量影响总体上无明显差异。