超声内镜引导下激光消融治疗高危位置肝癌1例

李 琚，赵齐羽，田 果，成 超，邓 壮，蒋天安

（浙江大学医学院附属第一医院超声医学科 浙江 杭州 310003）

目前，临床治疗肝癌首选手术切除，但肝癌术后复发的问题常常困扰着医肾，针对无法耐受手术肝癌患者而言，选择一种安全且有效的治疗方式成为了重中之重。本中心成功在超声内镜引导下对处在门静脉矢状部下缘的肝癌复发灶进行激光消融，避免经皮穿刺射频消融等手段所带来的风险，并且效果满意。

1 病例与资料

患者，男，64岁，因“肝癌术后5年余，末次TACE术后3月余”于2016年4月入院。2011年4月，患者在我院诊断为肝癌并行肝癌切除术，术后病理为中分化肝细胞肝癌，出院后定期复查均无明显复发迹象。本次入院前，至我院复查MRI示：肝癌术后尾状叶病灶存在活性。患者入院后完善相关检查，肝功能相关指标均在正常范围，AFP：3795.5ng/ml（0～20ng/ml）。排除禁忌后于2016年4月14日超声引导下经皮穿刺激光消融术，由于病灶位置特殊，穿刺路径无法避开左肝外叶门脉矢状部分支及与其伴行胆管，故我中心决定选择最为纤细的激光针为患者进行治疗。术中在超声引导下将两根激光光纤经21G穿刺针通过左肝外叶门脉矢状部分支与其伴行胆管进入尾状叶病灶中心，消融3600J，见高回声覆盖肿块后停止消融，并消融针道。患者术后第一天复查MRCP提示左肝管及肝总管上段腔内异常信号灶，诊断为消融术后胆道出血。予以抗感染、止血、退黄、降血氨等对症治疗后患者肝功能逐渐恢复正常范围。复查MRI示：肝癌术后部分病灶DWI信号增高（图1）。考虑到病灶位于门脉矢状部的下缘且仍具有活性，如果再次经皮穿刺消融，仍难以避开门脉矢状部的分支和左肝内胆管分支。即使激光针极为纤细，对胆管及血管的损害非常小，但考虑之前术后出现胆道出血并发症，故与患者及其家属沟通后决定于2016年4月20日行超声内镜引导下激光消融术，通过内镜可准确探查到近尾状叶处大小约3.0×2.3cm的偏高回声占位，偏上可见原激光消融区。超声内镜引导下将22G穿刺针成功穿刺进入肿块左侧，插入激光长光纤，设置功率5W，连续消融1800J。然后调整角度用同样方式穿刺进入肿块右侧并激光射频，见强回声弥散后停止消融。术后1天患者无明显不适症状，予以出院。术后1月患者复查MRI示：肝癌术后尾状叶病灶未见明显异常（图2）。

图1：激光消融之后A门脉矢状部可见大小约2×1cm消融病灶（T2WI）。

图2：EUS（超声内镜）引导下激光消融术后门脉矢状部病灶呈消融术后改变；（A）T2WI。

2 讨论

肝细胞肝癌是最常见的原发性肝恶性肿瘤，严重威胁人类健康，其发病率和病死率在恶性肿瘤中分别位居第6和第3位[1-2]。1983年，Kelly首次应用激光组织内照射治疗肿瘤，如今激光消融已发展成为治疗不能手术的肝肿瘤的最微创技术之一[3]。而这种局部消融治疗方式的优势在于它是经皮或者自然腔道穿刺，避免了再次手术，并且可反复多次治疗，最大限度地保护了残肝的功能。国内外均有文献指出：对于病灶较小的肝内复发肿瘤，局限消融可与再切除一样得到相似的根治效果[4]。

激光消融用于治疗肝脏肿瘤的实验和临床研究逐渐被报道[5]。与射频消融和微波消融相比，激光消融具有能量集中的优势，由于杀伤范围可以根据所使用的激光功率、时间来调节，而激光本身又具有杀伤分界性好的特点，且纤细的光纤更易进行精准的穿刺，故其被推荐用于“危险部位”肿瘤的精准消融，从而到达有效治疗肿瘤的同时，又能减少周边的正常血管、肝脏组织损伤，降低并发症的发生。

2011年，Francesco等报道了利用超声内镜引导下ND：YAG激光对68岁男性患者的肝尾状叶肿瘤进行治疗的病例，但由于他们未列举出具体参数，所以未在临床上得到广泛的关注及应用[6]。

目前国内针对超声内镜引导下激光消融治疗肝癌的临床研究尚属于空白。我们针对一例处在门静脉矢状部下缘的肝癌进行超声内镜下激光消融，成功避免经皮穿刺激光或射频等消融手段所可能带来的血管及胆管损伤，且效果满意。我中心认为EUS引导下激光消融治疗高危位置的肝癌疗效确切，并发症少，是一种新型且有效的微创介入治疗方法[7]。