腹腔镜下直肠癌前侧切除术根治直肠癌的临床疗效分析

肖亚平

（江苏省淮安市新安医院普外科 江苏 淮安 223001）

直肠癌是消化道常见的的恶性肿瘤，其中低位直肠癌所占比例较高，因其位置、解剖结构复杂，传统开腹手术局限性较大不易彻底根治，复发机率高。随着腹腔镜在外科使用技术的成熟及明显的优势，腹腔镜直肠癌根治术（LCS）已成为直肠癌常选术式。现对在我院2016年1月—2018年11月行直肠癌根治术82例患者进行研究，分析腹腔镜直肠癌前侧切除根治术的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选用2016年1月—2018年11月直肠癌患者82例，术前均经肠镜活检病理确诊为直肠腺癌，肿瘤距齿状线5～10cm，CT、MRI等影像学检查盆腔及其他脏器无转移（男性精囊，前列腺间隙正常）。微创组和开腹组各41例。微创组，女13例，男患者28例；年龄35～79岁，平均为（55.8±6.1）岁。传统组，女患者17例，男患者24例；年龄39～77岁，平均为（55.1±6.2）岁。Dukes分期A、B、C期微创组分别为19、16、6例；开腹组17、15、9例。

1.2 方法

开腹组：按临床技术操作规范操作：气管插管全身麻醉，下腹部正中切口，腹腔探查有无肿瘤侵犯转移，游离乙状结肠直肠，注意保护左结肠血管弓，断离乙状结肠血管各分支（男性显露精囊，沿结肠深筋膜向下分离至前列腺平面下；女性在阴道与直肠间隙间分离），在肿瘤下5cm处切断直肠，并于近端切断乙状结肠，取出肿瘤标本，行结直肠端端吻合，腹腔冲洗，关腹。术后予以抗感染及其他常规治疗。

微创组：采用静脉复合麻醉，5孔改良法（将左侧腹最下孔改在耻骨上2cm处，其他操作孔同常规腹腔镜直肠手术）。腹腔探查有无肿瘤侵犯转移，明确肿瘤位置，用细纱条结扎牵引乙状结肠，超声刀在腹膜返折上0.5～1cm处切开腹膜，在邓氏筋膜与直肠深筋膜间向下游离，男性显露精囊腺，在精囊腺尾后侧间隙分离精囊腺尾部，沿结肠深筋膜向下分离至前列腺平面下，女性则在阴道与直肠间隙间分离，注意阴道壁保护。在精囊腺底部横切Denonvilliers筋膜全层，在肠系膜下血管与腹主动脉交界处解剖显露肠系膜下血管根部，清除淋巴结，切断肠系膜下血管（注意保护左结肠血管弓）。助手用细纱条牵引直乙结肠，确定好输尿管位置，在乙状结肠系膜根部两侧分离进入后腹膜腔，在腹膜后间隙向下沿直肠两侧分离后腹膜，至直肠前凹陷腹膜返折上1cm处（注意输尿管，生殖血管及腹下神经保护）。在骶岬水平进入直肠后骶前间隙，在盆筋膜脏层与壁层间用超声刀小心锐性分离，牵引直肠，注意保护好直肠后盆筋膜脏层，使其完整不受损害，直肠后分离向下超越尾骨尖直至盆底肛提肌平面。分离切断直肠两侧韧带与前路切口汇合。用直线切割吻合器于肿瘤下方至少2cm切闭直肠远端，于肿瘤上方10cm切闭结肠，取出肿瘤标本，在镜下行经肛结直肠端端吻合，稀碘伏、生理盐水等冲洗防肿瘤脱落细胞。手术完成后，需进行抗感染及其他常规治疗。

1.3 观察指标

对比分析两组手术时间、术中出血量、肠功能恢复时间、术后3d引流量、淋巴结清除数、住院时间及并发症（切口感染、腹部感染、吻合口瘘）发生率。分别采集术前和术后患者空腹静脉血8ml，2000r/min离心16min，待检。采用酶联免疫吸附法测定患者血清中MICA、HO-1、VEGF含量变化情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0软件对两组临床数据进行分析，计数资料表示为（%），实施χ2检验，计量资料表示为（±s），实施t检验，P＜0.05表示组间差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组患者手术情况

在手术时间、术中出血量、肠功能恢复时间、术后3d引流量、住院时间方面，腹腔镜组优于开腹组，差异存在显著性（P＜0.05），见表1。

表1 比较两组患者手术情况（±s）

表1 比较两组患者手术情况（±s）

注：比较优势明显，差异性具有统计学意义（P＜0.05）。

组别 例数 手术时间（min） 平均住院时间（d） 平均术中出血量（ml）肠道功能恢复时间（d）术后3d引流量（ml）微创组 41 139.23±18.62 9.8±2.1 110.5±24.1 2.3±0.5 302.1±62.5传统组 41 248.59±19.43 15.6±4.3 257.3±56.4 4.8±1.1 397.2±83.1

2.2 两组手术根治指标比较

两组患者淋巴结清除数、手术切缘阳性、下缘切缘距离，差异性不具有统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组手术根治指标比较（±s）

表2 两组手术根治指标比较（±s）

下切缘距离（cm）微创组 41 13.35±1.18 0 3.13±1.29开腹组 41 12.67±1.55 0 3.27±1.32组别 例数 淋巴结清除数（枚）手术切缘阳性（例）

2.3 两组患者并发症比较

两组术后切口感染和腹腔感染等并发症腹腔镜组优势明显（P＜0.05）；吻合口瘘，吻合口出血等并发症，差异性无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组患者并发症比较（例）

表4 两组患者细胞因子手术前后比较（±s）

表4 两组患者细胞因子手术前后比较（±s）

组别 例数 MICA（ng/L） HO-1（μg/L） VEGF（pg/L）术前 术后 术前 术后 术前 术后微创组 41 123.7±18.9 95.0±12.8 9.01±2.87 22.8±5.73 39.37±5.29 20.83±3.92开腹组 41 119.4±19.3 110.1±15.2 8.96±2.99 29.5±6.91 39.74±5.31 29.58±4.07

2.4 两组患者细胞因子手术前后比较

两组患者术前术后体内血清中MICA、HO-1、VEGF含量变化比较见表4（P＜0.05）。

3 讨论

传统开腹直肠癌根治术因操作空间局限手术难度大，淋巴结清扫不易彻底，对患者创伤大，术中出血量多，恢复时间长，生活质量差，并发症多[3-5]。腹腔镜为手术者呈现出高清可放大的术野，对解剖层次准确的把握，降低了手术难度，大大提高了治疗效果和安全性。直肠肿瘤因其位置、解剖结构复杂，手术操作空间小、难度较大，特别是肥胖患者难度更大。为此我们采用腹腔镜5孔改良法，用直肠前入路，在一定程度上解决了腹腔镜在狭小空间术野角度难题。腹腔镜其清楚的画面和放大功能在解剖分离组织、清除淋巴结、保护神经和减少术中出血等方面比传统开腹术有巨大的优势。特别对淋巴结清扫比较彻底并可以避免意外损伤。术后患者排气时间、住院时间及并发症发生率方面，腹腔镜组均优于传统开腹组，差异存在显著性（P＜0.05）。比较两组淋巴结清除数、手术切缘阳性率、近远端切缘距离差异无统计学意义。说明腹腔镜手术能够在微创性和安全性的基础上同时切除病灶和相应的肠系膜，达到足够的肿瘤切缘，符合直肠癌临床根治要求。当然，在手术过程中必须注意以下几点：1游离直肠前，可先在直乙肠交界处用细纱条结扎既可以为分离直乙肠显露术野提供一定张力，又可以阻断分离直肠时癌细胞的脱落引起的扩散和种植危险。2在解剖分离乙状结肠和直乙肠系膜根部时，应先确定好输尿管位置，紧靠肠系膜根部内侧和后腹膜交界处分离，避开输尿管。3直肠系膜的分离至少达肿瘤下5cm予以断离，但直肠的切断可在肿瘤下2～3cm处，因为最远端直肠还有0.5～1cm切割圈被切除。4术中应注意对腹下神经和降乙状结肠血管弓的保护，以保证吻合口血供。另外MICA是血清可溶性人类MHC-I类分子链相关基因B蛋白，参与人体免疫应答、调节，可促进NK细胞增殖，增强免疫杀伤作用，其异常表达同肿瘤患者病情及肿瘤细胞免疫逃逸密切相关[6]。HO-1是催化血红素降解的限速酶，其水平高低同人体炎症和外界刺激反应成正比，通过手术这个外界刺激源，HO-1可作为保护蛋白，发挥抗炎作用[7]。VEGF是血管内皮生长因子，可帮助肿瘤细胞在缺氧环境中生存，其与肿瘤的进展、转移、和肿瘤的新生血管密切相关。本研究表明，腹腔镜组直肠癌根治术患者血清中MICA、HO-1、VEGF含量显著下降，说明腹腔镜手术对机体的损伤小，机体对手术的应激反应轻，术后引发并发症概率低，预后较好。由此可以看出对比开腹手术，腹腔镜下直肠癌前侧切除术治疗直肠癌的效果明显，能够有效缩短手术时间，减少术中出血量，加快患者术后恢复，降低并发症发生率，在临床有应用价值。