电子病历应用五级 县医院如何摘得

文/本刊记者 黄柳

电子病历系统功能应用水平能力的提升与完善必须使用者参与，这是成武县人民医院管理团队的经验之谈。

6月，山东省成武县人民医院获评国家卫生健康委颁发的电子病历系统功能应用水平分级评价五级医院，也是全国唯一一家获此殊荣的县级医院。

与全国绝大多数医院开始信息化建设的历程与初衷类似，成武县人民医院2007年开始着手以HIS系统为核心的信息系统搭建，着眼于医院财务运营与物资管理。但此后，医院历任院长、历届领导班子，对信息化生发出更新、更适应医疗趋势的管理诉求，秉持信息化助推管理、管理也是生产力的宗旨与原则，医院信息化建设小跑步、不停步，终于走在了全国县级医院乃至各级医院的前列。

电子病历系统功能应用是医院信息化建设的重要内容，信息集成共享是信息化建设的最终目的。

紧跟趋势 发展迈过三阶段

成武县人民医院院长平雨华向《中国医院院长》杂志记者介绍，2007年，医院同步上线了HIS、LIS、EMR三大系统，正式告别手写病历、手写化验单的历史，这是信息化建设的初级阶段；以后医院又陆续上马了PACS系统，实现了医学影像的同步传输与存储，信息化建设四大基本系统全部到位；此后又陆续增加了门诊电子病历、静脉输液、院感上报、临床路径管理、手麻系统、电子病历质控、OA、重症管控、输血管理等应用模块。

由子系统一应俱全迈向集成平台建设，2014年，医院启动了基于信息共享的数据中心建设和医务管控平台、医院运营平台、智能质量管控平台、人力资源管理平台、成本核算与绩效管理平台、科室经营管理、院长驾驶舱；无线查房系统、移动工作站、心电网络、病理模块等初步实现了各系统资源信息的共享。为丰富知识库和实现智能化、提升医疗决策系统的能力奠定了技术基础。

此后，伴随着国家推进分级诊疗、医联体政策的陆续出台，瞄向区域医疗一体化，医院作为县级龙头医院，信息化工作开始着眼于向外延伸并覆盖县域内各级各类医疗机构。

2016年，在政府支持下，以成武县人民医院为龙头，在医院信息化建设的基础上，成武县组建全县11家乡镇医院、2家街道办事处、1家县级妇幼保健院、1家民营医院共16家医院组成的区域医疗医联体（一体化系统），实现了全县就诊一卡通（《成武县居民健康卡》），16家医院信息共享。与此同时，县人民医院和其他医院之间的远程心电会诊、影像会诊及在线会诊和咨询也顺次展开。

在国家政策强调县级医院能力提升的背景下，医院信息化持续发力，新增透析模块、单病种模块、体检模块、出院随访模块、护理医信、医生医信、合理用药、供应室物品追溯系统、不良事件、临床药学管理、智慧门诊、智慧急救等应用模块，尤其是注重知识库的智能化建设，提升医疗决策分析能力。

电子病历系统功能应用水平五级的背后

2018年有报道称，尽管国内三级医院基本达到医院管理信息化(HIS)全覆盖，但由于多方原因，住院部电子病历、医嘱、药学、护理、麻醉、影像、检验、病理等使用的程度较高，门诊电子病历却处于半闲置状态。而作为一家县级医院，成武县人民医院又是如何做到在这项难之又难的工作上取得突出成绩的呢？

重视电子病历系统功能应用是首要方面，平雨华及医院领导班子认为，电子病历系统功能应用是医院信息化建设的重要内容，信息集成共享是信息化建设的最终目的。目前，医院的专业应用模块通过电子病历系统可以做到互联互通，信息共享；很多医疗质量管控的节点问题，都实现了以时间为轴的闭环追溯。如：血液标本追溯（抽血—检验—结果）；病理标本追溯（离体—固定—交接—报告）；输血患者追溯（从发血到输注是否超时）；静配输液追溯（配制完成—患者输注）；危急值管理（接受—处置—医嘱—记录）；手术安全核查等；对于特殊患者或性别不符的患者，如：肝肾脏器损害、过敏、药物不适宜等患者开具药品时发出智能提示；当对性别与检查检验项目不符的患者开具检验检查单时，系统会发出智能提示，对术前讨论、手术记录、死亡病例讨论等关键质控环节都可以智能提醒；医院运行的日常管理工作：药占比、耗占比、次均费用、手术量、工作量、医疗增加值等运营指标通过院长驾驶舱和主任驾驶舱按照权限都能够随时查询。既往像先进科室评选、先进个人评选、年终二次分配等印象分占比较高的评比项目，全部通过信息化汇总，用数字说话。他们认为：要保证医疗质量，离不开信息化，要提高医院的高效和精细化管理更离不开信息化。好的信息化离不开整体的功能定位和顶层设计。

克服困难，吸引使用者参与，形成临床应用的惯性也很重要。平雨华院长回顾，医院最早推行门诊电子病历时，也遇到较大的阻力，首先是医生认为打字没手写快，麻烦；其次是年老医生根本不会使用计算机。为此，信息科联合门诊部加强门诊电子病历的使用培训，规定取消门诊纸质病历使用期限；再次，给老年医生配助打，一对一指导，信息系统能监管到每一个人，管理部门根据门诊电子病历使用情况严格奖惩，很快电子病历顺利推行，门诊电子病历的书写率大于95%。

成武县人民医院在全国率先摘得电子病历应用水平五级认证，背后是其在信息化领域十多年的不懈耕耘。

强调实用 不吝投入

信息化建设互联互通、区域医疗信息一体化的推进，需要较大的投入与配套资金。平雨华介绍，自2014年以来，医院信息化投入的资金占医疗收入的2%左右；到目前为止，信息化建设总投入近5000万元。

谈及医院信息化建设的原则，平雨华介绍主要把握以下几个标准：立足医院规模，方便实用为主，引进先进成果，突出自己特色。医院领导班子统一思想，认定信息化建设的最终目的包括：方便就医者；提高工作效率，管控医疗质量，保障患者安全；为医院管理者提供决策依据。

“我们鼓励所有使用计算机工作的人员给信息化提要求，让信息化为各自的工作服务。”医院分管信息化的副院长张世斌还向记者介绍，医院信息科主任是内科主治医生出身，对计算机、软件一直抱有浓厚的兴趣，后转岗至信息科，“有深厚的临床知识，能从临床、管理角度出发，对信息化提需求，让后台支持公司去研发出适用临床的软件与系统。”张世斌本人则是外科专家，与有内科背景的信息科主任，组建起具备全面临床思维的信息化管理团队；正因于此，张世斌介绍，18项核心医疗制度通过信息化在医疗各环节实施都较为顺利，基本上没“卡壳”。

十年磨一剑，十多年过去，成武县人民医院的信息化建设俨然磨成了一柄精品宝剑。回首2007年信息化伊始，医院最早的想法只是为了减少管理方面的漏洞，因为“计算机不会造假”；此后，基于真实的数据收集、信息反馈，医院遵循PDCA循环，以信息化暴露出的问题为导向，坚持过程管理和终末管理相结合，狠抓不足，持续改进，提升能力；无论是业务工作还是年终评比，引入信息系统评价，做到公平、公正、公开、阳光，无论是科室还是个人都从心里服气。2018年，在山东省医院协会联合青岛大学医院管理研究所进行的全省县级公立医院评价中，社会效益排名第二，医院综合管理位居全省前20名，为菏泽市唯一入选的医院。

“为什么建信息化？建什么样的信息化？建信息化干什么？如果这些都不清楚，即使投入再多钱，上马再多模块，甚至高级模块，也实现不了信息化顺畅服务的目的；只有把一个个的应用模块有机整合集成，将信息孤岛互联互通，才能实现真正意义上的信息共享，系统功能应用能力才会倍增。”这是成武县人民医院希望与全国数千家县医院分享的信息化之道。