一例住院期间突发皮肌炎误诊为药疹的用药分析及药学服务

许绍兰，张文静，王 卓

(1.海军军医大学长海医院药学部，上海 200433；2.解放军第905医院药剂科，上海 200052)

皮肌炎(dermatomyositis)是一种主要累及横纹肌，以淋巴细胞浸润为主的非化脓性炎症病变，在我国的发病率尚不清楚，国外文献报道其发病率为0.06‰～0.1‰，女性多于男性[1]。皮肌炎常累及多种脏器，可同时伴有多种形态的皮损，少数患者可累及肺部，如未及时治疗，死亡率可高达45%以上[2]。因此，皮肌炎的早期鉴别诊断和治疗尤为重要。本文报道一例住院期间突发皮肌炎误诊为药疹的案例，对其用药方案和药学服务进行分析。

1 病例资料

患者，女，69岁，于2018年3月底感冒，突然发热，咳黄痰，2018-04-11在外院予哌拉西林钠/他唑巴坦钠+莫西沙星抗感染，氨溴索、布地奈德雾化吸入化痰、平喘治疗(剂量不详)，治疗1周后症状无明显好转。2018-04-15病人无明显诱因出现膝关节和腕关节疼痛，未予处理。患者于2018-04-18因“反复咳嗽、咳痰20 d，发热15 d”，拟“肺炎”收治入海军军医大学长海医院。收入本院后，即查血培养、痰培养、结核相关指标、肿瘤标志物、自身免疫指标均为阴性，之前的抗感染效果仍不理想。患者住院期间的重要临床信息及治疗时间轴见图1，住院期间的胸部CT见图2。

图1 患者住院期间的重要临床信息及治疗时间轴

图2 患者住院期间的肺部影像学改变A：入院d 4；B：入院d 16

2 分析和讨论

2.1 皮肌炎与药疹的鉴别 骨骼肌和皮肤受累是皮肌炎的常见表现，其中皮肤受累表现呈特征性，病变在肌肉受累前、后均可出现，包括眶周皮疹、Gottron征、甲周病变和“技工手”[3]，除皮肤受累外，少数患者还会出现胸闷、气急等肺部受累表现，肺部受累是影响皮肌炎预后的重要因素之一[1]。药疹是指因用药引起的皮肤黏膜炎症反应，皮疹形态无规律性，不同于皮肌炎所致的皮肤受累表现，药疹常起始于躯干及上肢内侧，偶发于肘、膝等易受压迫处，多呈对称或相对对称分布，一般停药后可趋于好转，抗过敏和糖皮质激素治疗有效。此外，药物所致皮疹同时伴有肺部受累，多表现为哮喘症状，可与皮肌炎区分[4]。本例患者的皮疹发于面部和关节部，Gottron征明显，因无明显肌损表现且两次测定肌酸磷酸激酶均正常，故较难与常见药疹区分。

2.2 误诊为药疹的用药分析 患者在治疗初期被误诊为药疹，临床药师对患者在院及入院前的用药情况进行排查，以期明确诱发皮疹的药物。根据患者入院后咳嗽、咳痰伴发热的症状及影像学检查结果，诊断为肺炎，予抗菌药物抗感染，酚咖片退热治疗。临床常用的可引起药疹的药物主要包括抗菌药物、解热镇痛药和催眠药[5]。本例患者在出现皮疹前4～20 d使用过多种抗菌药物(见表1)，使用哌拉西林钠/他唑巴坦钠和莫西沙星后d 2即发生皮疹，时间上存在相关性，故首先予以排查。文献报道，莫西沙星在开始用药后5 d内发生药品不良反应(ADRs)最多，且以瘙痒样皮疹最为常见[6]。哌拉西林钠/他唑巴坦钠也有在用药当天出现大疱表皮松解型药疹，d 3和d 9出现剥脱性药疹的个案报道[7]。头孢美唑钠有用药d 2出现皮疹的报道，考虑到既往有使用头孢美唑钠d 2、d 7和第2周分别出现紫癜型皮炎、剥脱性皮炎和光敏性皮炎的个案报道[8]，故暂不能排除头孢美唑钠致迟发性药疹的可能。此外，酚咖片每片含对乙酰氨基酚500 mg，可诱发多种药疹，在用药时间上与皮疹存在一定的相关性，暂无法排除。因患者出现皮疹时，头孢美唑钠已经停用，考虑到哌拉西林钠/他唑巴坦钠与莫西沙星的抗菌谱相近，建议医师更换其中一种，并继续观察。医师采纳了临床药师的建议，d 5将莫西沙星更换为阿奇霉素，继续抗感染治疗2 d，患者皮疹无好转。2018-04-24请皮肤科医师会诊，考虑皮肌炎可能，建议查肌电图，次日的肌电图检查结果显示存在肌源性损害，再请风湿免疫科医师会诊，确诊为皮肌炎。

该患者治疗过程中使用过多种可能诱发皮疹的药物，简单推测无法明确是由哪种药物所致，后期肌电图结果明确了诊断，证实前期的药疹诊断是误诊。参照目前临床使用的Bohan/Peter皮肌炎诊断标准[9]：该患者出现眼睑紫色，眶周水肿，面部、颈部、腹部和关节出现紫色丘疹；肌无力；血清肌酸磷酸激酶正常；肌电图示肌源性损害，可确诊为皮肌炎。皮肌炎与药疹的发病机制目前还在研究阶段，尚不清楚,因此一些不典型的皮肌炎在发病前期的皮肤表现与药疹容易混淆，发生误诊。药疹的变态反应机制相当复杂，特定药物所致的药疹既可以某一型变态反应为主，也可能同时有两种或两种以上的变态反应同时参与。皮肌炎的病因可能是病毒感染、机体免疫异常以及血管病变，三者亦可能有相互联系。

表1 皮疹发生前4～20 d患者使用的抗菌药物

3 药学服务

3.1 针对抗感染治疗的药学服务 莫西沙星是具有广谱活性和杀菌作用的第4代新型8-甲氧基喹诺酮类抗菌药物，主要ADRs有真菌二重感染、头痛头晕、氨基转移酶升高等。临床药师建议，莫西沙星的药动学不受年龄的影响，老年人无需调整剂量，但使用过程中输注时间应控制在约90 min。莫西沙星有光毒性，用药期间应注意防晒。在使用莫西沙星等喹诺酮类药物治疗中可能出现肌腱炎和肌腱破裂，特别是使用皮质激素治疗的老年患者更容易发生。一旦出现疼痛或炎症，需立即停药并休息患肢。哌拉西林钠/他唑巴坦钠复方制剂中的哌拉西林钠属广谱抗铜绿假单胞菌类半合成青霉素，对G+菌、G-菌、需氧菌和厌氧菌均具有较好抗菌活性，其主要ADRs有过敏反应、皮疹、腹泻、恶心、呕吐、二重感染等。头孢美唑钠是头霉素类抗菌药物，对β-内酰胺酶高度稳定，对金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和肺炎杆菌等具有较好活性。头孢美唑钠的说明书提到其841例ADRs报告中，天冬氨酸氨基转移酶(AST)升高、丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高、皮疹、恶心和呕吐发生率分别为0.94%、0.90%、0.82%、0.2%和0.2%，肝炎、肝功能障碍、黄疸等发生率不详。

3.2 针对皮肌炎治疗药物的药学服务 糖皮质激素是治疗皮肌炎的首选药物[1]，甲泼尼龙为中效糖皮质激素，是唯一可用于冲击治疗的糖皮质激素，与受体亲和力最强，结合速率是其他糖皮质激素的5～10倍，起效速度约为其他激素的1.5～2倍，生物半衰期短，体内不蓄积。甲泼尼龙的化学结构中不含氟，无肌毒性，对下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制作用较弱，无盐皮质激素作用。与泼尼松龙相比，甲泼尼龙在肺部浓度更高，对肺组织有更高的亲和力，并且抑制人外周血单核细胞母细胞化的作用更强。甲泼尼龙在体内无需转化，减轻了患者的肝脏负担。糖皮质激素治疗时间>10 d时，不可突然停药，需按每10 d递减10%的原则逐渐减量，并做好护胃、补钙等辅助治疗。患者出院时，药师和护士嘱咐患者服用甲泼尼龙片(4 mg/片)初始剂量6片/次，bid；10 d后改为5片/次，以后每间隔10 d减少1片/次，直到减为1片/次时持续用药1个月，必要时应让医师调整用药剂量。因该患者为69岁绝经后老年女性，出院后要长期服用糖皮质激素，针对长期用药可能出现的消化道溃疡、骨质疏松、电解质紊乱等ADRs，药师嘱咐患者出院后服用雷贝拉唑钠肠溶片护胃，每日晨服，20 mg/次，应整片吞服，不可咀嚼或压碎服用；服用醋酸钙胶囊以预防糖皮质激素所致骨质疏松，0.6 g/次，晚饭后服用；定期门诊复查血糖、血压、肾功能和电解质，如出现血糖升高、血钾降低等代谢方面症状，应及时对症治疗。

4 小 结

依据参考文献[1,3]，结合对病情的分析，临床药师认为该患者出现误诊的原因有以下几个方面。(1)该患者皮肌炎表现不典型，无肌痛症状和典型的皮损，肌无力不明显。呼吸科医师对皮肌炎临床表现认识不足，容易将肌无力与肺感染引起的非特异性改变联系在一起，从而忽略了皮肤病理的相关检查。(2)皮肌炎的皮肤受累表现易与药疹相混淆。(3)呼吸科住院医师对皮肌炎的泛发性皮损及其他少见症状认识不足。因此，在患者出现皮疹时，不妨请皮肤科医师和临床药师共同会诊，减少误诊的发生率。药疹是临床用药后最常发生的ADRs之一，临床医师在遇到患者出现药疹的情况时，往往采取停药和简单的抗过敏治疗。实际诊疗过程中，少部分药疹患者会出现常规对症治疗效果较差的情况，此时应考虑是否存在皮肌炎皮肤受累的可能，尽早进行肌酸磷酸激酶、肌电图和肌活检等相关检查。皮肌炎治疗在早期肺泡炎阶段，应用糖皮质激素治疗的有效率可达50%～70%,而晚期肺纤维化阶段，应用糖皮质激素治疗的疗效开始变差，大多预后不良，病死率高达45%以上[10]。因此，尽早正确诊断皮肌炎，早期干预治疗非常重要。