1例中度急性胆管炎患者抗感染治疗方案分析

李洋

【摘 要】急性胆管炎是指肝、内外胆管的急性炎症，其总病死率为10%～30%【1】，死因大多是感染性休克以及多器官功能衰竭。因此及时合理使用抗菌药物对急性胆管炎预后极为重要。现将参与的l例急性胆管炎患者抗感染方案进行分析，以期为临床医师合理用药提供意见与建议。

【关键词】急性胆管炎     感染性休克    多器官功能衰竭    药学监护    药学服务    合理用药

【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2019）11-03--01

1 病例资料

1.1 病史摘要

患者，男，38岁。于入院前10小时无明确诱因出现上腹部胀痛，无肩背部放射痛，有恶心，无呕吐，轻度反酸、嗳气，入院前3小时出现寒战，未发热（体温未测），急就诊入院。

体格检查：体温：36.9℃  脉搏：106次/分  呼吸：20次/分  血压100/60mmHg。患者发育正常，营养一般。咽部无充血水肿，无异常分泌物，双侧扁桃体红肿，表面有脓性渗出物，双下颌角淋巴结有触压痛。腹壁软，剑突下及右下腹有压痛，肝脾区无叩击痛，肠鸣音正常。

既往病史：平素体健，无明确药物及食物过敏史，曾有消化性溃疡病史。

实验室检查：白细胞11.36×109/L，中性粒细胞86%，总胆红素87.9umol/l，直接胆红素  55.5umol/l，间接胆红素32.4umol/l，谷丙转氨酶650.5U/L，谷草转氨酶332.8U/L，谷氨酰氨基转移酶447U/L，乳酸脱氢酶300U/L，C反应蛋白102.1mg/L。

急诊腹部彩超提示：1.慢性胆囊炎;胆汁淤积 2.左肾尿盐结晶（多发）3.肝、胰、脾、右肾声像图及彩色血流未见明显异常。

诊断：1、急性胆管炎（中度）  2、化脓性扁桃体炎

1.2 治疗经过

根据急性胆管炎内科治疗原则，给予禁食水、营养、电解质调節、抑酸、抗感染等治疗。医生给予患者注射用头孢唑啉钠注射剂1g+0.9%氯化钠注射液100ml静滴，每日三次，预防继发感染。临床药师建议更改治疗方案为头孢哌酮舒巴坦钠，建议未被采纳（药物更改依据将在后文进行分析）。对已实施的抗感染治疗方案进行药学监护：告知护士头孢唑啉钠用药后可能出现血栓性静脉炎及皮肤瘙痒、皮疹等过敏症状，一旦出现及时通知医生或临床药师。治疗过程中关注患者皮肤黄染、血象、肝功、体温及腹痛变化情况。

患者用药3天，夜间体温升至38.5℃，医师考虑患者可能存在梗阻性黄疸，急性胆管炎，且无手术禁忌症，当日在放射科行ERCP（内镜下逆行胆胰管造影术），并对引流出的胆汁做细菌培养（培养结果回报：粪肠球菌，无真菌生长），继续原抗感染方案治疗。术后患者无出血、穿孔、胰腺炎等并发症发生，患者疼痛较前明显减轻，体温恢复正常。

患者用药10天后复查血常规;WBC：5.02×109/L，NEUT：51.9%，直接胆红素9.50umol/L，间接胆红素10.90 umol/L. 复查生化：离子、肝肾功恢复正常。

2 分析及建议

2.1 分析

在2011年中华医学会外科学分会胆道外科学组推荐的《急性胆道系统的诊断和治疗指南》中指出：所有怀疑急性胆管炎的患者应立即使用抗菌药物（A级推荐），进行胆汁培养和血液培养（B级推荐）。社区获得性急性胆管炎的致病菌多为肠道需氧菌，如大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠球菌。中度、重度急性胆管炎常为多重耐药菌感染（2级），首选含β一内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代和四代头孢菌素、单环类药物（2级、3级）【2、3、4】，应静脉用药。如果首选药物无效，可改用碳青霉烯类药物，如美罗培南1.0～3.0 g/d。亚胺培南/西司他丁1.5—3.0 g/a。如果怀疑铜绿假单胞菌感染，推荐使用头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦。

2.2 建议

虽然该患者在维持医生原抗菌药物方案不变的前提下，患者的寒战、高热、黄染、呕吐、腹胀等体征出现好转，但不应归功于抗感染治疗方案，患者入院第三天行诊疗性ERCP，及时缓解了胆道梗阻，使患者入院时不适症状明显减轻。针对医师给予的经验性抗感染方案，临床药师认为不妥，根据《急性胆道系统的诊断和治疗指南》，在我国引起胆道系统感染的致病菌中，革兰阴性菌约占2/3，前3位依次为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌。革兰阳性菌前三位依次为粪肠球菌，屎肠球菌，表皮葡萄球菌。或有少数厌氧菌感染，针对中度、重度急性胆管炎常为多重耐药菌感染（2级），首选含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代和四代头孢菌素、单环类药物（2级、3级）【2、3、4】，应静脉用药。临床药师建议在经验用药阶段医师应当选用含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂增加对粪肠球菌，铜绿假单胞菌的抗菌活性，而后根据胆汁及血培养结果判断是否换药。但医师认为患者入院前合并有化脓性扁桃体炎（主要致病菌为乙型溶血性链球菌），考虑到头孢唑啉钠有抗乙型溶血性链球菌兼厌氧菌的作用，医师坚持原抗感染用药方案不变。临床数据显示：黄明珠等【5】学者在重症监护病房分离230株各种革兰阴性杆菌，表明头孢哌酮/舒巴坦耐药率较低，治疗重度胆道感染疗效确切，且不良反应少。头孢哌酮/舒巴坦是复合制剂，其头孢哌酮和舒巴坦的半衰期分别为1.7h和1.0h，舒巴坦对奈瑟菌属和不动杆菌属外，对其他细菌无抗菌活性，但是舒巴坦对由β-内酰胺酶具有不可逆的抑制作用，舒巴坦钠可防止耐药菌对青霉素类和头孢菌素类抗生素的破坏，并且舒巴坦钠可与某些青霉素结合蛋白相结合，因此，敏感菌株通常对复方制剂的敏感性较单用头孢哌酮时更强【6】。

3 小结

综上所述，中度、重度急性胆管炎常为多重耐药菌感染（2级），首选含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂、第三代和四代头孢菌素、单环类药物（2级、3级），应静脉用药。亦可根据培养结果选用敏感的能在胆汁中达到有效浓度的抗菌药物。

一直以来，在患者的诊断治疗过程中，医生占着主导地位，随着新的诊断技术、新的治疗方法的不断涌现，需要医生及时更新知识。由于工作繁忙，且药物的新品种层出不穷，医生很难对药物的药效学、药动学、相互作用、不良反应等一一注意，而药师所具有的专业特长正可以弥补这一不足，协助医生提高药物治疗的安全性和有效性【7】，同时提示医师应认清病原学检测的重要性，及早对胆汁进行病原学检查，合理规范的选用抗菌药物，按疗程按需给药，避免耐药菌株的出现。应在施治疾病的过程中密切联系临床药师，积极探讨疾病发展

与药品使用间的动态关系，促进临床合理用药。

参考文献

李奇为，季福.胆道手术患者胆汁培养和药物敏感分析的临床研究.中华外科杂志，2009，47（7）：527—529.

《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）Ⅶ.中华外科杂志，2004，42（2）：117一118.

孝思，邹声泉，董家鸿，等.头孢曲松与头孢哌酮加舒巴坦用于急性鹏管炎手术前后的疗效比较.中华医学杂志，2004，84（22）：1879—1882.