心电散点图在房颤伴室性早搏与房颤伴室内差异性传导鉴别诊断中的作用

杨桂英 曾青 谢东阳 刘伟斌 刘筱菲

心电散点图是非线性的分析方法，对应不同的心律和心率有不同的几何特征[1]，目前作为一种新的心律失常分析方法，因其方便、快捷逐渐被临床接受并采用。部分心律失常在心电散点图上有一定的特征性表现也已得到证实。心房颤动(房颤)是较常见的心律失常，房颤伴室性早搏与室内差异性传导(室内差传)的心电图鉴别一直是心电图诊断中的难点。本文回顾性分析房颤伴室性早搏与房颤伴室内差传各50例患者的心电散点图特征，为两者的鉴别诊断提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

以2017年1月至2019年5月本院门诊及住院患者动态心电图中持续性房颤合并室性早搏或室内差传病例作为分析对象。纳入标准：持续性房颤伴室性早搏或差传，且有效记录时间≥22 h、宽QRS波出现次数≥100次。排除房颤合并预激、间歇性束支阻滞者。

房颤伴室性早搏与房颤伴差传的诊断标准见表1。

表1 房颤伴室性早搏与房颤伴室内差异性传导的鉴别

1.2 方法

按传统诊断标准，最终筛选出持续性房颤伴室性早搏与房颤伴室内差传患者各50例。房颤伴室性早搏组中，男25例，女25例，年龄56～88岁，平均(72±8.72)岁。房颤伴差传组中，男23例，女27例，年龄32～99岁，平均(69±12.33)岁。

利用带有心电散点图自动生成系统的江苏中健动态心电分析软件，分析计算机制成的每份病例的散点图。窄QRS波群用黑色标记，室性早搏和室内差传心搏均用红色标记区分。

2 结果

所选100例患者散点图的基础图形均以房颤独特的扇形为主，沿坐标轴45°线对称分布，扇形的边缘与坐标轴两边保持一定的距离与角度。扇形位置与心室率密切相关，心室率越快扇形越靠近近端，心室率越慢扇形越靠近远端。

房颤伴室内差传组的心电散点图均表现为单一扇形。室内差传心搏均位于扇形内，如果有较多室内差传心搏的联律间期一致，会形成一条状红色带，依然位于扇形内(图1)。

图1 房颤伴室内差异性传导散点图

房颤伴室性早搏组则有3种不同的散点分布形态。28例(56%)患者在扇形外可见沿坐标轴平行分布的红色条带(图2)；有17例(34%)在扇形内形成条带状垂直分布(图3)；另有5例(10%)患者散点无明显特征性改变(图4)。

图2 房颤伴室性早搏散点图(在扇形外可见沿坐标轴平行分布的红色条带)

图3 房颤伴室性早搏散点图(在扇形内形成条带状垂直分布)

Fig.3Lorenz-RR plots of atrial fibrillation with ventricular premature complexes(Forming a strip distri-buted in vertical direction within the sector)

图4 房颤伴室性早搏分布无明显特征性的散点图

Fig.4Lorenz-RR plots of atrial fibrillation with ventricular premature complexes with no significant chara-cteristic

3 讨论

房颤合并宽QRS波群的发生率较高，主要见于室性早搏、室内差传以及合并经旁道前传的预激。合并预激者常规心电特征相对明显且较容易鉴别。合并室性早搏与合并室内差传的鉴别相对困难，且两者临床意义也不同。这对临床心电工作者提出了很大的挑战和要求。传统的鉴别办法是根据患者的心率快慢、长-短周期现象、偶联间期的长短、联律间期是否固定、QRS起始形态是否锐利、有无类代偿间期等进行鉴别[2]，步骤相对较多，且面对海量的心电数据，不仅费时费力，而且达不到理想的效果。随着计算机技术的发展，心电散点图技术的引入为两者的鉴别诊断提供了一个方便直观的视角。心电散点图以RRn为横坐标(X轴)，RRn+1为纵坐标(Y轴)，描绘长时程R-R间期散点集，反映了相邻R-R间期的变化[3]。不同的心律和心率均在坐标轴里形成不同的散点图形态。房颤时在心房率极快的情况下，受房室结不应期的限制，仅有部分心房激动能下传心室。能下传心室的最短RR间期可大致估算为房室结不应期，此间期不是一个固定值，在不同的心率范围有一定的变化，即动态房室结不应期[4]。动态房室结不应期的界线是室上性激动与室性激动的“分水岭”[5]。

室上性激动伴室内差传时，能否下传心室取决于动态房室结不应期的限制。根据心电散点图制图原理，发生室内差传的RR散点一定位于动态房室结不应期边缘的扇形内。而室性早搏起源于心室，不受动态房室结不应期的影响，其散点图形态与位置取决于激动起源部位[5]。房颤伴室性早搏的散点图主要有3种形态：① 位于扇形之外和纵坐标轴之间不与房颤扇形重叠的短联律间期室性早搏(图2)；② 与房颤扇形重叠的室性早搏，但室性早搏图形呈线状与纵坐标平行(图3)；③ 不规则的零星分布(图3)。

综上所述，心电散点图用于鉴别诊断房颤伴室内差传与房颤伴室性早搏有一定的优势。对于部分难以鉴别的病例，利用传统判断方法结合心电散点图，在一定程度上可提高诊断效率和诊断的准确性。