东莞市学龄前儿童红细胞参数异常的危险因素分析

张振洪，胡 媛，刘东强，倪 明

(东莞市儿童医院血液科，广东 东莞 523325)

红细胞参数，包括红细胞(RBC)计数、血红蛋白浓度(hemoglobin concentration,HGB)、平均红细胞体积(mean corpuscular volume，MCV)、平均红细胞血红蛋白含量(mean corpuscular hemoglobin，MCH)、平均红细胞血红蛋白浓度(mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC)等的变化，是贫血病因诊断的重要线索[1]。地中海贫血[1]和缺铁性贫血[2]患者，红细胞都可能出现小细胞低色素化，而维生素A(vitamin A，VitA)缺乏，则通过影响铁代谢，也可能导致出现小细胞低色素症及贫血[3]。但还没有文献比较VitA缺乏、铁缺乏及异常血红蛋白疾病所致小细胞低色素症或贫血的特点。本研究通过对东莞市3 159例学龄前儿童进行血常规、血清铁蛋白、VitA浓度及血红蛋白电泳检测，分析学龄前儿童发生贫血及红细胞参数异常的比例；了解东莞市学龄前儿童VitA缺乏、血红蛋白病及储存铁减少的现况，以及三者之间的相互影响；比较上述三种因素影响学龄前儿童红细胞参数的特点，为进一步完善贫血及红细胞参数异常病因的筛查措施，提供理论依据。现报道如下。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

东莞市儿童医院于2016年9月至2017年8月通过抽样调查的方法，选取东莞市石龙镇和茶山镇共23所幼儿园来我院进行健康体检的3～6岁儿童作为研究对象。纳入标准：①年龄范围3～6岁；②家长自愿参加本次研究，并签署知情同意书。排除标准：①1个月内有急慢性呼吸系统及消化系统等疾病史的儿童；②因抽血困难等原因导致检测数据不完整或明显偏移者；③既往有除贫血之外的血液系统疾病者。最终纳入的儿童共3 159例，其中男性1 806例，女性1 353例，年龄(4.60±0.98)岁。本研究经东莞市儿童医院伦理委员会审核并批准实施。

1.2 检测项目及检测方法

血常规采用西斯美康XT-4000全自动五分类血细胞分析仪检测；血清铁蛋白采用贝克曼AU5800全自动生化分析仪检测；血红蛋白电泳采用海伦娜SPIFE3000全自动电泳分析仪检测；VitA浓度采用高效液相色谱法(HPLC)检测。

1.3 分组及诊断标准

按VitA浓度分组[4]：①临床缺乏组，为VitA浓度<0.7μmol/L(0.2mg/L)者；②亚临床缺乏组，为VitA浓度在0.7～1.05μmol/L(0.2～0.3mg/L)者；③正常组，为VitA浓度在1.05～2.45μmol/L(0.3～0.7mg/L)者。本研究将临床缺乏组及亚临床缺乏组统称为VitA缺乏组。红细胞参数的正常值参照文献[5]。血红蛋白电泳结果分析[6]：①血红蛋白F(HbF)正常值≤2%；②血红蛋白A2(HbA2)的正常范围为2.5%～3.5%。储存铁减少诊断标准为血清铁蛋白(serum ferritin，SF)<30μg/L[7]。按入组儿童的实际周岁年龄分为3岁组(n=485)、4岁组(n=946)、5岁组(n=1 071)和6岁组(n=657)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

东莞市学龄前儿童贫血发生率为8.92%(282/3 159)，其中小细胞低色素性贫血占96.10%(271/282)。VitA缺乏的儿童为1 004例(31.78%)，其中轻度缺乏957例(95.32%，957/1 004)，中重度缺乏47例(4.68%，47/1 004)。储存铁减少的儿童为204例(6.46%)。另外，此次调查共发现血红蛋白电泳异常者556例，占总筛查人数的17.60%。

2.2 各年龄组SF、VitA浓度及红细胞参数的比较

比较各年龄组SF、VitA浓度及红细胞参数，结果显示HGB、MCHC、RBC计数等参数比较均存在统计学差异(均P<0.05)；而MCV、MCH、VitA浓度及SF之间比较均无统计学差异(均P>0.05)。随后采用LSD-t对HGB、MCHC、RBC计数在各年龄组间进行两两比较，结果显示HGB、RBC计数除3岁组与4岁组之间无统计学差异(P>0.05)外，其余各组均有统计学差异(3岁组vs.5岁组：t值分别为2.407、2.811；3岁组vs.6岁组：t值分别为4.125、4.483；4岁组vs.5岁组：t值分别为3.346、2.863；4岁组vs.6岁组：t值分别为5.208、4.771；5岁组vs.6岁组：t值分别为3.346、2.311；均P<0.05)。而MCHC在各年龄组中均存在统计学差异(3岁组vs.4岁组、3岁组vs.5岁组、3岁组vs.6岁组、4岁组vs.5岁组、4岁组vs.6岁组、5岁组vs.6岁组的t值分别为3.753、2.166、5.285、2.041、2.103、3.992，均P<0.05)，见表1。

2.3 VitA水平、SF及红细胞参数的性别差异

将筛查对象分为男女两组，结果显示，男童的MCV及SF低于女童，而HGB、MCHC及RBC计数高于女童，差异均有统计学意义(均P<0.05)，而MCH、VitA浓度和红细胞压积(hematokrit，HCT)等参数比较无统计学差异(均P>0.05)，见表2。

表1 各年龄组SF、VitA浓度及红细胞参数比较

注：*组间两两比较显示3岁组与4岁组比较无统计学差异，其余各组间均有统计学差异；**组间两两比较显示各年龄组间均有统计学差异。

表2 不同性别间VitA水平、SF及红细胞参数比较

2.4 VitA缺乏对SF及红细胞参数的影响

临床缺乏组和亚临床缺乏组儿童的HGB、RBC、HCT均低于正常组(HGB：t值分别为3.421、10.263；RBC：t值分别为2.347、6.642；HCT：t值分别为3.431、8.032；均P<0.05)；而临床缺乏组与亚临床缺乏组的HGB、HCT、RBC比较均无统计学差异(均P>0.05)。临床缺乏组儿童SF高于亚临床缺乏组和正常组(t值分别为5.538、5.591，均P<0.05)，而亚临床缺乏组和正常组的SF比较无统计学差异(P>0.05)；三组儿童的MCV和MCH比较无统计学差异(均P>0.05)，见表3。

表3 不同VitA水平分组SF及红细胞参数的比较

注：*两两比较结果显示正常组与亚临床缺乏组及临床缺乏组比较存在统计学差异；**两两比较结果显示临床缺乏组与正常组及亚临床缺乏组间存在统计学差异；***VitA分组：1正常组；2亚临床缺乏组；3临床缺乏组。

2.5 血红蛋白电泳异常对SF及红细胞参数的影响

按血红蛋白电泳是否异常，将筛查对象分为正常组和异常组，比较两组SF及红细胞参数的差异，结果显示，血红蛋白电泳异常组儿童的HGB、MCH、MCHC、MCV及HCT参数低于正常组，而RBC及SF高于正常组，差异均有统计学意义(均P<0.05),见表4。

2.6 性别、年龄、VitA缺乏、储存铁减少及血红蛋白电泳异常对红细胞参数影响比较

采用二元逻辑回归分析VitA缺乏、储存铁减少及血红蛋白电泳异常这三种情况是否能够导致红细胞参数异常，结果显示：①VitA缺乏是贫血及MCHC降低的危险因素，其OR值分别为2.023和1.433；②储存铁不足是MCH降低的危险因素，OR=1.425；③随着年龄增大，HGB浓度增加，OR=0.865，而MCHC降低，OR=1.137；④性别与MCV、MCH、MCHC呈现中度相关性，其中男性MCV、MCH低于女性，MCHC高于女性；⑤血红蛋白电泳异常是贫血、MCV、MCH、MCHC、HCT降低的危险因素，其OR值分别为8.470、14.780、5.688、10.214和4.306，见表5。

表4 血红蛋白电泳异常与否对SF及红细胞参数的影响分析

表5 各种因素导致红细胞参数变化的逻辑回归分析

3 讨论

3.1 学龄前儿童VitA缺乏率仍较高，并可导致SF升高及HGB、RBC计数、MCHC降低

VitA，包括视黄醇及其衍生物，是维持人体免疫系统、正常视力、生长和生存的关键营养素。由于VitA不能被人体合成，在饮食中VitA摄入量低，但需求量较高的幼儿时期，很容易发生VitA缺乏，对儿童的健康影响极大[8]。我们的研究结果表明，我市无现患疾病的学龄前儿童VitA缺乏的比例为31.78%，其中绝大多数为轻度缺乏(95.32%)，明显低于北京地区2～6岁儿童的缺乏率[9]，可能与研究对象的区域分布或南北饮食习惯差异有关，有待进一步的研究证实。虽然我们的研究未检测红细胞生成素(EPO)的水平，但结果分析表明VitA缺乏可导致HGB浓度、RBC计数、MCHC降低，这与EPO不足时引起的红细胞参数改变一致[10]；我们还发现，VitA缺乏可导致SF浓度升高，而并未出现MCV及MCH降低等缺铁的红细胞的改变，说明VitA缺乏可能通过降低促EPO的合成，进而影响红系造血及铁代谢，这与da Cunha等[11]的研究结果一致，而其影响铁代谢并不是导致红细胞参数改变的原因，或者至少不是唯一的原因，其具体机制仍有待进一步的研究证实。

3.2 储存铁减少是MCH降低的危险因素，而并非MCV降低的危险因素

SF是去铁蛋白和铁核心形成的复合物，是机体储存及转运铁的重要形式之一，其含量变化可作为判断机体是否存在缺铁或铁负荷过载的指标[12]。但对于如何定义储存铁减少，尚无统一标准。常用的标准为SF低于12～20μg/L，但这个标准的灵敏度不够，而如果将诊断标准提高到小于30μg/L，虽然稍微降低了准确度，但却明显提高了诊断的灵敏度[7]。我们的研究采用30μg/L作为储存铁减少的标准，结果显示，学龄前儿童储存铁减少的比例为6.46%。以30μg/L定义的储存铁减少即可成为MCH降低的危险因素(OR=1.425，P<0.05)，但并非MCV降低的危险因素(OR=1.035，P>0.05)，提示缺铁可能首先导致MCH的异常，随着缺铁程度的加重，才出现MCV及HGB浓度的异常，这与Urrechaga等[13]的研究结果一致。

3.3 异常血红蛋白病患者SF及红细胞计数升高，MCV、MCH及MCHC均降低

血红蛋白病是由于遗传缺陷导致珠蛋白肽链结构异常或合成障碍，导致结构异常的血红蛋白，部分或完全替代了正常的血红蛋白而引起的一组疾病，因其基因突变的类型和数量不同，临床表现多样，加之部分医务人员对此类疾病了解不多，从而导致这些患者，尤其是中间型及轻型的患者，未能得到很好的管理，严重影响其生活质量，且死亡率高居不下[14]。血红蛋白电泳一直都被认为是筛查异常血红蛋白疾病的有效手段，且与红细胞参数的改变存在明显的相关性[15]。我们的结果显示，我市学龄前儿童血红蛋白电泳异常的比例为17.60%，我们将在后续的研究中，对这群儿童进一步完善基因检测。血红蛋白电泳异常的儿童除了出现MCV、MCH和MCHC降低，而RBC计数升高等红细胞参数的改变之外，还会出现SF的升高，这可能与异常血红蛋白病患者，由于骨髓无效造血增加，血清铁调节蛋白被抑制，从而导致铁吸收及网状内皮系统释放铁增加[16]有关。

综上所述，通过对我市无现患疾病的学龄前儿童进行抽样调查，发现VitA缺乏、储存铁减少及异常血红蛋白疾病(血红蛋白电泳异常)均可引起相应的红细胞参数改变。其中异常血红蛋白疾病可影响所有的红细胞参数，出现典型的小细胞低色素性贫血，并伴有RBC计数和SF升高；VitA缺乏导致的红细胞参数改变为HGB和MCH降低，同时伴有RBC计数和SF升高；储存铁减少首先导致MCH降低，而并未影响其它红细胞参数。通过这些特点，可以初步分析贫血或者小细胞低色素症的病因，再进一步完善相应的检查确诊。