胎儿动脉指数与脐带绕颈压迹深度的相关性

程 昇，沈晓燕

(浙江省绍兴市妇幼保健院，浙江 绍兴 312000)

脐带绕颈是产科的一种常见疾病，其发生率约为25%[1]，其易导致胎儿宫内窘迫，使产程延长，且在新生儿窒息中约有25%是因脐带因素而致[2]。因脐带绕颈缠绕程度的不同，对胎儿的影响亦存在不同，缠绕较紧者对胎儿供血影响较大，可导致围生期胎儿缺氧、窒息，严重者可导致死亡[3]。本文通过多普勒超声对脐带绕颈深度进行测量，并对胎儿大脑中动脉(middle cerebral artery，MCA)和脐动脉(umbilical artery，UA)各项血流参数进行测定，进一步分析脐带绕颈胎儿MCA和UA的搏动指数(pulsatility index，PI)、阻力指数(resistence index，RI)、收缩期最大速度/舒张期最小速度(stolic maximum velocity/diastolic minimum velocity，S/D)与压迹深度的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取绍兴市妇幼保健院2017年3年至2018年3月200例行产前超声检查的孕晚期疑似脐带绕颈，后经分娩确定诊断结果的胎儿。根据绕颈情况的不同将其分为：绕颈一周者为A组(163例)，绕颈超过一周者为B组(37例)(包括绕颈二周32例，三周2例，四周2例，五周1例)，另选取同期50例正常孕晚期胎儿为对照组。A组孕妇年龄为22～30岁，平均(27.86±1.15)岁；孕周37～40周，平均(38.13±0.57)周；B组孕妇年龄为22～32岁，平均(28.03±1.35)岁；孕周37～42周，平均(38.45±0.68)周；对照组孕妇年龄为21～31岁，平均(27.24±1.26)岁；孕周37～41周，平均(38.09±0.68)周。三组孕妇年龄和孕周的比较差异无统计学意义(均P>0.05)。三组孕妇均为单胎头位，经彩色多普勒超声诊断，羊水、胎盘均未见异常，未见宫内发育迟缓或先天性畸形等异常情况。本研究通过本院医学伦理委员会批准，且所有受试者均自愿签署知情同意书。

1.2 方法

采用彩色多普勒超声诊断仪(美国GE公司，Voluson E8型)，凸阵探头，频率为2～8MHz。取胎儿自然位，对其颈后皮肤压迹深度畸形测量。先纵切面显示脊柱2条平行强回声，至能够清晰显示颈椎和颈后皮肤，对其皮肤线压迹进行观察；从压迹两端皮肤表面作一连线，对其压迹最底部到连线的垂直距离进行测量，记为压迹深度。绕颈超过一周者，对其最深压迹进行测量，记为压迹深度。通过多普勒超声对各组胎儿MCA和UA的各血流参数进行检测，随访记录各组孕妇胎心监护异常情况、第二产程时间及分娩方式，以了解胎儿妊娠结局。

1.2.1 大脑中动脉的血流检测

孕妇平卧位常规检查胎儿、胎盘及羊水情况，仔细测量双顶径、腹围、股骨长度以评价胎儿的发育情况。在测量胎儿双顶径的准确平面时，将探头向颅底移动，在前中颅帘间可见左右侧蝶骨大翼，与此靠近的左右两条具有博动的血管即为大脑中动脉，运用彩色多普勒超声技术在图像近场一侧距大脑中动脉起始2mm处取样，在获得5～8个满意的心动周期频谱波形后停顿。采用频谱自动或人工分析，测量收缩期最大峰值血流速度(Vmax)、舒张末期血流速度(Vmin)、PI、RI和S/D，整个检查过程中要求孕妇取平卧位，平静呼吸。脉冲多普勒取样容积为3mm，尽可能使声束与血流方向平行，必要时校正角度<20°。

1.2.2 脐动脉的血液检测

选择近胎盘处的脐动脉进行检测，因为该部位的脐动脉不易移动，而且更能反应胎盘血流参数的真实及可信度，也便于测量。取样容积分别置于脐动脉的中央处，在获得5～8个满意的心动周期频谱波形后停帧，采用频谱自动或人工分析，测量Vmax、Vmin、PI、RI和S/D。整个检查过程中要求孕妇取平卧位，平静呼吸。脉冲多普勒取样容积为3mm，尽可能使声束与血流方向平行，必要时校正角度≤20°。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 脐带绕颈胎儿压迹深度的情况

A组的压迹深度为0.34～1.40cm，平均(0.74±0.15)cm；B组的压迹深度为0.73～1.22cm，平均(0.98±0.18)cm。

2.2 各组胎儿MCA和UA各血流参数的比较

A组压迹深度≥0.80cm和B组胎儿MCA的PI、RI、S/D均显著高于对照组(均P<0.05)，见表1；各组胎儿UA的PI、RI、S/D比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

表1 各组胎儿MCA各血流参数的比较结果

注：*与对照组比较P<0.05。

表2 各组胎儿UA各血流参数的比较结果

2.3 脐带绕颈胎儿压迹深度与MCA和UA各血流参数的相关性

经Pearson相关性分析显示，A组压迹深度与MCA的PI、RI、S/D均存在正相关关系(r值分别为0.38、0.39、0.41，均P<0.05)，而与UA的PI、RI、S/D均无显著相关性(r值分别为0.10、0.07、0.12，均P>0.05)；B组压迹深度与MCA的PI、RI、S/D均存在正相关关系(r值分别为0.55、0.70、0.72，均P<0.01)，而与UA的PI、RI、S/D均无显著相关性(r值分别为0.15、0.11、0.05，均P<0.05)。

2.4 各组胎儿胎心监护异常、第二产程时间及分娩方式的比较

A组压迹深度≥0.80cm者胎心异常率较对照组显著升高(χ2=13.25，P<0.01)，见表3；A组压迹深度≥0.80cm者第二产程时间较对照组明显延长(t=14.02，P<0.01)，见表4。在对照组中，经阴道分娩33例(66.00%)，剖宫产17例(34.00%)；在A组中，经阴道分娩70例(42.94%)，剖宫产93例(57.06%)；B组均行剖宫产，剖宫产率为100.00%。A组、B组剖宫产率均较对照组明显增高(χ2值分别为8.14、36.59，均P<0.01)，且B组剖宫产率较A组显著升高(χ2=22.59，P<0.01)。

表3 各组胎心监护情况的比较结果 [n(%)]

注：*与对照组比较P<0.05。

表4 经阴道分娩第二产程时间的比较结果

注：*与对照组比较P<0.05。

3 讨论

3.1 脐带绕颈致皮肤压迹深度可反映绕颈程度

作为母体与胎儿进行营养物质交换和血气交换的重要通道，脐带异常可导致胎儿宫内窘迫[4-5]，对围生儿的生命安全造成极大的威胁。以往观点认为，脐带缠绕颈部的圈数和程度决定其对胎儿产生影响的程度[6]。既往研究表明，若胎儿颈部两侧出现平行彩带，则说明脐带缠绕较紧，而如若呈现“麻花样”彩色血流，则说明缠绕较松[7-8]。脐带绕颈过紧可造成脐带血管受压，使胎儿供血减少，促使胎儿脑组织受累，最终因脑缺血缺氧而导致胎儿窘迫、新生儿窒息，甚至死胎[9]。本文采用脐带绕颈致皮肤压迹深度反映胎儿绕颈的程度，就理论而言，压迹深度越大，对颈部的压迫作用越强。本研究发现，A组脐带绕颈一周压迹深度为0.34～1.40cm，平均(0.74±0.15)cm；B组脐带绕颈超过一周压迹深度为0.73～1.22cm，平均(0.98±0.18)cm。这显示绕颈超过一周的胎儿颈后皮肤压迹深度均超过0.70cm，说明缠绕周数越多，越易导致缠绕较紧。

3.2 胎儿MCA血流参数与脐带绕颈压迹深度的相关性分析

在颅内供血量中，MCA约占80%，其是颈内动脉的重要分支。研究表明，对MCA各项血流参数进行测量有助于早期发现并判断胎儿是否发生宫内窘迫[10]，但有研究则认为脐带绕颈胎儿与正常胎儿MCA各项血流参数的比较并无统计学意义[11]，其提示不同研究者之间的结论存在较大差异。近期国内研究报道，相比正常胎儿，脐带绕颈胎儿MCA血流RI、PI及S/D值均明显增高[12]。本研究显示，A组压迹深度≥0.80cm和B组胎儿MCA的PI、RI、S/D均显著高于对照组；经Pearson相关性分析显示，A组压迹深度与MCA的PI、RI、S/D均存在正相关关系(均P<0.05)，B组压迹深度与MCA的PI、RI、S/D亦存在正相关关系(均P<0.01)。因脐带绕颈的发生，使胎儿颈部血管造成机械压迫，颈内动脉管腔变细，阻力增加，造成颅内血流量明显减少，并且因脐带长期持续性压迫颈部血管，难以有效发挥脑保护效应的调节作用[13]。同时，因胎儿颅内静脉压迫回流受阻，使得脑循环阻力增加，而进一步减少血流量，最终可导致胎儿脑缺氧。本研究结果提示，MCA在胎儿宫内缺氧中的血流参数变化较UA出现更早、更敏感，与国内研究报道相符[14]。

3.3 胎儿UA血流参数与脐带绕颈胎儿压迹深度的相关性分析

研究表明，UA各项血流参数在脐带绕颈胎儿与正常胎儿中的比较并无统计学意义[9]。而有研究提出相反的观点，认为有关UA各项血流参数进行测量对早期发现胎儿是否发生宫内窘迫具有重要的预测价值[15]。本研究发现，各组胎儿UA的PI、RI、S/D比较并无明显差异，经Pearson相关性分析结果显示，A组压迹深度与UA的PI、RI、S/D均无显著关系(均P>0.05)；B组压迹深度与UA的PI、RI、S/D亦无显著关系(均P>0.05)。分析其原因，可能因脐带富含华通胶，其本身的顺应性较好，通常对脐带的压迫并不会引起UA的顺应性与弹性异常改变。

综上所述，孕晚期脐带绕颈胎儿压迹深度与MCA的PI、RI、S/D密切相关，而与UA的PI、RI、S/D均无显著相关性，提示MCA各血流参数较UA更敏感，且绕颈一周压迹深度≥0.80cm者胎心异常率明显升高，第二产程延长，可能会导致胎儿宫内缺氧。