北京市按病种付费支付方式现状及对策研究——基于专家问卷调查结果分析

王沛陵，郑杰，贾方红，吴曼，王娟，段小宛

中共中央国务院在“健康中国2030规划纲要”中明确提出，要全面推进医保支付方式改革，积极推进按病种付费、按人头付费的支付方式[1-2]。自2003年起，北京市着手推行支付方式改革，先后推出了单病种付费、总量控制付费、总额预付以及按床日定额付费等一系列支付方式，并于2011年在北京市6家大型综合医院开展诊断相关分组(DRGs)付费试点，至今尚未在全市推进[3-4]。目前，国内有大量文献从数据层面分析北京市DRGs政策运行的现状和效果，也有大量研究基于某个DRGs分组效果探讨分组和合理性，提出了改进建议，然而这些研究都是基于客观数据进行DRGs政策研究[5-10]。北京市DRGs试点工作已开展了7年，收集医疗保险专家意见和建议有利于政策的持续推进，但目前从医疗保险专家的视角对政策进行分析的研究尚未见报道。本研究主要采用专家问卷调查的方式，从医疗保险专家的视角分析北京市按病种付费执行现状、取得的成效和存在的问题，并探寻解决措施，为医疗保险支付方式的科学推进提供政策建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象

在北京市医保中心专家信息库中选择专家，采取“分层比例抽样法”提高专家的代表性，同时兼顾倾向一线的原则。区县医保中心管理人员、行业学会专家和医疗机构专家之间抽样比例为2∶0.5∶7.5。在医疗机构抽样时，试点医院与非试点医院的比例为4∶6，专科医院和综合医院比例为1∶4，每家医疗机构临床与管理专家的比例为1∶1。最终选择参与问卷调研的专家为市和区县医保中心管理人员、行业学会专家、医疗卫生机构专家(从事专业包括医保管理、病案信息管理、临床医疗)等共计80人，剔除部分答卷时间小于5分钟的问卷，有效回收62份问卷，回收率达77.5%。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷发放方式通过微信平台向选定专家发出问卷调研，确保问卷样本指向明确。

1.2.2 问卷设计选择问卷星作为问卷模板，问卷设计参考专家座谈会中意见较为集中、矛盾较为突出的问题，选择半结构式问卷模式展开调查。封闭问卷部分能较好地集中专家们的意见便于定性和定量分析；开放式问卷部分能让专家发散思维获得更充分的建议；条件转换部分能指向性明确地聚类信息。

1.2.3 问卷信效度检验用问卷星SPSSAU的在线分析功能对定量数据进行信效度的检验，问卷星的信度分析采取Cranach'sα系数评价问卷的内部一致性；效度分析通过因子分析法判断变量与题项的关系，从而判断问卷的合理有效性。信度检验结果为，定量数据部分由“指标影响” “DRGs积极作用” “DRGs消极影响”3个维度组成，α值分别是0.995，0.994和0.932，各条目的CITC在0.59～0.99之间，问卷信度较好。效度检验结果为，定量数据由3个题目组成，用因子分析14个选择项与与题目的关系，因子载荷系数都大于0.9，特征根值在2.96～4.93之间均大于1，方差解释率均在98%以上，KMO值在0.748～0.894之间均大于0.6，巴特球形对应的P值<0.05，问卷效度较好。

1.2.4 指标选择通过文献研究选择平均住院日、次均费用、药占比、患者个人负担和耗材占比等5个指标作为评价指标，这些指标也正是北京市医管局对医疗机构考核的指标。

2 结果

2.1 DRG-PPS政策对医院指标的影响

专家们普遍认为DRGs政策对于平均住院日、次均费用、药占比、患者个人负担和耗材占比有较大的影响，且意见集中度依次递减。试点医院专家对于DRGs政策对每项指标影响的意见集中度低于非DRGs定点医院专家。有2名DRGs试点医院专家提出，前两年对上述指标有降低作用，近两年对指标的降低作用逐渐进入“平台期”。未参与DRGs政策的医院专家由于对政策不够了解，过于担忧政策对指标的影响，需要进一步的宣传培训。见图1。

图1 DRGs政策医院指标影响的专家意见集中度

2.2 DRG-PPS政策的积极作用

DRGs政策的积极作用是促进临床路径明确、提高医疗质量和减轻患者负担，这是专家们的普遍共识。本调查问卷发放的专家对于DRGs政策的积极作用的意见集中度依次递减。从图中可以看出，政府机构对于DRG政策的积极作用最为认同，对于这三项的认同集中度达60%；医疗机构和行业协会则认同度不高，且专家意见集中度相似。选择认同的专家认为DRGs政策将促进临床路径的明确，而科学的临床路径在规范医生行为及提高医疗质量方面作用明显，也会降低患者负担；有临床专家提出，DRGs政策的实施理论上会对临床路径有所规范，对医疗质量的提高和患者负担的降低有待考证。见图2。

2.3 DRG-PPS政策的消极影响

从问卷调查结果可以看出，专家们认为，DRG-PPS政策的消极影响集中在医疗服务不足、增加患者负担、限制医师诊疗选择和高精尖技术发展上，意见集中度依次递减。政府专家认为DRG-PPS政策的消极影响为0；医疗机构和行业协会专家认为定额预付方式的DRGs付费制度会限制医疗机构的诊疗行为，导致医疗服务不足的情况；只有医疗机构的3位专家(4.5%)认为DRG-PPS政策会增加患者的负担。见图3。

图2 DRGs政策积极作用的专家意见集中度

图3 DRGs政策消极影响的专家意见集中度

2.4 试点医院在执行DRGs-PPS政策中的管理手段

有24位来自DRGs试点医院的专家提供医院执行DRGs政策的管理手段，其中临床医生和管理人员各12人。各定点医院的管理手段集中在病案首页质量管理、统一临床路径、实时监控反馈、绩效考核管理等方面。调查中可以看出，管理者们都很重视病案首页质量和编码标准化，该管理举措是DRGs试点医院执行政策的基础；本次调查中试点医院将设定科学合理的临床路径作为重要的管理手段，规范诊疗过程，合理检查和用药；部分临床专家存在对DRGs政策不理解和不满情绪，关注点较多集中在指标扣罚上，更多地关注医保办的及时监控和反馈。

2.5 DRGs在全市范围推广存在的困难

本题共有62位专家发表专业意见，共收集91条推广DRGs需要面对和解决的困难，可归纳为19个类别。按照专家意见的集中度排序，最为关注的困难为：医生的认可度和认知度、病案首页的规范、医疗群体的个性化、DRGs付费标准的合理性、分组的合理性等。

对于医生认可度和认知度的障碍，是各位专家意见最为集中的一条，需要通过广泛座谈和宣传培训来解决。多家专科医院和大型综合医院均对DRGs在全市的推广提出应考虑特殊医疗群体的情况，如传染病患者、中医诊疗群体、非急诊慢性病患者、危重症患者、精神科患者以及儿童群体，有专家建议设立为线外病例增加弹性空间。而医保管理、病案信息以及临床专家关注的角度和焦点不同，对推进需要面临和解决困难的认可条目也不一样。医保管理专家认为困难主要集中在病案首页的规范化、编码的准确性和分组的合理性；临床专家认为困难主要集中在医生的认可和认知度、医疗群体差异性；病案信息专家主要关注DRGs付费标准的合理性和医生的认知度。

2.6 专家对DRGs在全市范围推广的建议

本题共有58位专家提供了专业建议，共收集97条，可归纳为22个类别。按照专家建议的集中度排序，最为集中的5条建议为：加强宣传培训、扩大试点逐步推进、建立激励机制、建立费率调整机制和建立线外病例标准，允许急、危、重症的退出机制等。

专家呼吁对病案首页、ICD10编码、DRGs分组规则的业务培训，并对试点医院的经验充分分享，建议分层分批深入培训。DRGs启动前的深入全面的动员宣传能有效提升医生的认知度，而对于认可度的提升需要充分考虑临床专家意见，建立操作性强的方案。对于DRGs推进模式方面，专家们提出了三类意见，按照意见集中度排序分别是扩大试点逐步推开、尽快全病种全面推开、不成熟不建议实施。试点医院较多地倾向于尽快全面推开；非试点医院几乎都认为要试病种试医院，逐步推开DRGs，不建议一刀切。

3 讨论

3.1 加大宣传培训，建立专家团队

从专家问卷调查的结果来看，专家认为目前DRGs全面推开最大的困难是医生的认可度和认知度问题，最集中的建议是需要对医务人员加大宣传和培训；同时DRGs试点医院专家更为认可DRGs政策对医疗质量的提高，对于DRGs政策全面铺开更为支持，这与试点医院专家对DRGs政策的熟悉程度有关。因此，建立专家团队并扩大宣传培训，提高一线医务人员的认同感，有利于DRGs政策的顺利推进。

3.2 重视基础工作，建立病案信息标准规范

对于DRGs政策在全市推广存在的困难中，排在专家共识第二位的是对于目前病案信息的不规范。诊断相关分组付费(DRG-PPS)的基础是标准病案信息，确保病案信息的一致性和规范性是顺利推进DRGs工作的前提[11]。病案信息不规范的主要原因是执行标准的不一致，必须建立行业统一的病案规范，包括病案首页标准、临床疾病编码标准、费用分类标准等，并有相关的病案信息核查机制，确保DRGs分组的基础病案信息能符合规范。

3.3 建立临床路径和质量管理规范

专家对于DRGs政策促进临床路径规范的意见集中度很高，认为DRGs付费有效推动了临床路径的落实，提高了医生规范化诊疗水平。基本医疗保险制度是关系到人民群众幸福感和获得感的民生制度，支付方式改革必须考虑医疗质量及安全的问题[12]。因此，支付制度选择必须要考虑医疗质量，DRGs的定额付费方式要求医疗卫生机构必须建立统一规范的临床路径和医疗质量指标管理标准，规范临床诊疗操作，在确保医疗质量的前提下减少不必要的医疗消耗，使病人获得最佳医疗服务，达到社会福利最大化。

3.4 应考虑特殊人群和特殊病例，制定相关政策作为DRGs-PPS政策的补充

部分专家提出需要设立对于特殊医疗群体和特殊病例的政策出口，如危重症患者、传染病患者、中医诊疗群体、精神科患者以及儿童群体，还有专家建议设立线外病例比例或者允许退出机制。因此，允许弹性空间的DRGs预付制有利于政策的全面推开，在制订医保政策时，特殊因素需予以单独考虑，一刀切的政策容易导致专家们所担心的“服务不足”“降低医疗质量”等消极作用。

3.5 建立考核和监管机制

专家们对于DRGs政策的推进方式意见存在较大的分歧，但无论是全面推开还是逐步推进，确保政策执行符合制定者的初心，保证医疗质量并控制费用的不合理增长。因此，必须要建立一套科学严谨且合理可行的考核办法，缺少监督机制的支付模式很难达到预期的目的。对于考核办法的建立要包含医疗费用结构、医疗质量指标、患者负担、患者满意度等多维度的考核内容，根据考核结果进行奖惩，通过经济激励手段促进各医疗机构展开良性竞争。