中西医结合健康教育对心血管疾病患者干预效果的Meta分析

柯攀，林紫，姜峰波，柯丽，贾佳，刘冰

我国心血管事件及其危险因素正在逐年增加[1]，给心血管疾病患者和社会造成一定的经济负担。《中医药发展战略规划纲要(2016—2030年)》明确指出鼓励和促进中西医结合[2]，推进中西医结合模式的健康咨询、干预调理、随访管理等治未病服务。我国临床护理工作者通过融入中西医结合护理模式，创新护理方法，采用中西医结合健康教育模式对心血管疾病患者进行干预，在提高临床疗效、促进疾病的恢复、提高患者的生活质量等方面起到了较好的效果。然而，虽然已有很多文献报道了中西医结合护理健康教育对心血管疾病的干预效果，但缺乏对干预效果的系统评价，对心血管临床护理工作的指导作用尚无科学证据。本研究首次采用循证医学的方法，综合分析中西医结合健康教育模式对心血管疾病患者干预的效果，为临床护理健康教育的有效性和科学性提供决策参考。

1 资料和方法

1.1 文献选取

1.1.1 纳入标准①试验类型：临床随机对照试验(randomized controlled trial，RCT);②患者类型：符合我国心血管疾病诊断标准[3]，经临床确诊为心血管疾病的患者，试验对象的基线数据可比。且疗程不限;③纳入语种为中、英文;④干预措施：对照组采用常规护理健康教育措施，观察组在常规护理健康教育措施的基础上给予中西医结合健康教育，包括向患者宣讲心内科西医护理知识和健康教育内容，结合中医护理辩证施护理念，开展个体化、差异化的中医健康教育(中医护理健康指导方式方法不限，如饮食指导、情志护理、生活起居指导、康复理疗等)；⑤干预效果评价指标：不良生活习惯的改变率，并发症，护理满意度。

1.1.2 排除标准①单纯采用西医常规护理或中医护理健康教育的研究；②患者有严重并发症，如严重的肝肾功能不全、多器官功能障碍等；③非RCT研究、动物实验；④研究资料不完整的或错误数据的文献；⑤重复发表的文献；⑥非原始性研究，如综述等。

1.2 检索策略

运用计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane图书馆、Google学术、中国期刊全文数据库、万方数据库、维普数据库，检索的文献发表时间限制在2009-2016年。中文检索词为“中西医护理” “中西医健康教育” “心血管疾病” “心脏病” “高血压” “冠心病” “心律失常” “风湿性心脏瓣膜病” “随机” “随机对照试验”。英文检索词为“Integrated traditional Chinese and Western medicine nursing” “Health education” “Cardiovascular disease” “Heart disease” “Hypertension disease” “Coronary heart disease” “Arrhythmia” “Rheumatic valvular heart disease” “Random” “Random Controlled Trials” “RCT”，并同时检索近年国内外关于该研究的学术会议论文集。

1.3 资料提取和文献质量评价

资料提取内容为研究的第一作者、发表时间、观察组和对照组的病例数、干预措施。采用修订版Jadad量表(7分制)评价文献质量，共有4项评价指标，包括随机序列的产生、分配隐藏、盲法、失访或退出。低质量研究为1～3分，高质量的研究为4～7分[4]，由2名研究人员对每一篇符合纳入标准的文献提取资料，采用Jadad量表进行质量评价，并交叉查对，如遇分歧则协商解决。

1.4 统计学分析

使用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3统计软件进行统计学分析。异质性检验采用I2，检验水准ɑ=0.1，计量资料计算加权均值(MD)，计数资料计算比值比(OR)，两者均以95%可信区间(95%CI)表示。如各研究间无统计学异质性(P>0.1，I2≤50%)，采用固定效应模型进行分析；如各项研究间存在统计学异质性(P<0.1，I2>50%)，采用随机效应模型进行分析。运用倒漏斗图分析潜在的发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果

通过计算机初步检索数据库，获得相关研究820篇(中文820篇，英文0篇)，删除重复发表、非RCTs研究及综述，进一步阅读文献的标题和摘要后，参照本研究制定的纳入和排除标准，最终有9篇RCTs纳入Meta分析。图1为文献筛选过程示意图。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献基本特征和质量评价

本文纳入研究的文种基本为中文，患者总数为1 620例，其中观察组811例，对照组809例。将纳入的9篇文献[5-13]采用Jadad表进行质量评价，结果发现纳入文献的质量普遍不高，其中7篇纳入研究[5-10，12]的评分为1分，有2篇纳入研究[11，13]为2分，没有一篇文献超过3分。只有2篇研究[11，13]报道了随机序列的产生，其他7篇研究的文献评价指标结果不详。见表l。

表1 文献的基本情况和质量评价

注：干预措施：①为常规护理健康教育；②为中西医结合护理健康教育：包括饮食指导，情志护理，生活起居指导，中医艾灸护理、康复理疗等

2.3 Meta分析结果

2.3.1 不良生活改变率分析有4篇文献[5-6，8，10]报道了不良生活改变率的比较，其中观察组258例，对照组258例，经异质性检验，P=0.004，I2=78%，故Meta分析结果森林图采用随机效应模型。结果显示，Z=4.55，P<0.000 01(OR=10.46，95%CI：3.81～28.72)，中西医结合健康教育的方式优于常规西医护理健康教育方式，提高了患者生活不良习惯改变率。见图2。

图2 不良生活习惯改变率比较

2.3.2 并发症发生情况有3篇文献[5，8，10]报道了并发症的发生情况，其中观察组6例，对照组34例，经异质性检验，P=0.98，I2=0%，研究间具有良好的同质性，故采用固定效应模型进行分析。结果显示，Z=4.27，P<0.00 01(OR=0.14，95%CI：0.06～0.34)，表明中西医结合护理健康教育模式可减少患者并发症的发生次数，减轻患者痛苦。见图3。

图3 并发症发生情况的比较

2.3.3 护理满意度有6篇文献[7，9-13]报道了护理满意度的比较，其中观察组103例，对照组89例，经异质性检验，P=0.41，I2=1%，故Meta分析结果森林图采用固定效应模型。结果显示，Z=6.83，P<0.000 01(OR=5.59，95%CI：3.41～9.17)，中西医结合健康教育模式可提高患者的护理满意度，达到良好的护理效果。见图4。

图4 护理满意度的比较

2.3.4 偏倚分析以OR为横坐标，SE为纵坐标，对入选6篇文献的护理满意度绘制漏斗图，结果发现，漏斗图分布左右不对称，表明存在一定的发表偏倚。不良生活改变率和并发症发生情况研究的纳入文献较少，不能通过漏斗图的方法评价研究的偏倚。见图5。

图5 发表偏倚漏斗图分析

3 讨论

我国人群中危害心血管健康的各种行为，如吸烟、饮食不健康、体力活动减少及体质指数增加等日趋凸显[14]，心血管疾病事件呈高发病率、年轻化趋势，影响患者家庭幸福感，加重了社会经济负担。临床治疗心血管疾病时，不仅需要以患者为中心的精准治疗方案，还需要辅助健康教育，对患者健康进行全方位的指导[15]。常规的西医护理和健康教育局限于用药、饮食指导等方面，缺乏特色和创新，对患者不良生活习惯的改变和治疗依从性及预后效果不是很显著。中西医结合护理融合西医护理和中医护理理念，发挥中医护理天人合一、顺应自然、三因制宜和辩证施护的优势，结合现代护理的整体护理思维特点，根据患者的病情、体质，为患者提供个体化的健康教育，对促进患者健康、预防疾病发挥协同治疗作用。

本次Meta分析结果显示，应用中西医结合健康教育模式比单独西医常规护理作用更全面，有利于提高患者不良生活改变率，减少并发症的发生，提高护理满意度。通过健康教育，有助于帮助心血管疾病患者转变危害健康的观念，建立有益于预防和治疗疾病的行为，让患者在临床护理工作中得到更多的防病治病以及保健知识，从而有效地提高患者的自身健康素质。由于心血管疾病多为慢性病，患者治疗周期长，疾病负担较重，中西医结合护理健康教育模式，可以减少患者并发症的发生，提高治疗效果，使患者生活质量得到改善。护理满意度是评价医院医疗服务质量的重要指标。本次研究结果显示，中西医结合健康教育模式可提高护理满意度，对提高医疗护理服务质量，改善患者就医感受，提升患者对于公立医院改革的认同感，推进和谐的护患关系建设具有重要意义。随着我国中医药国际化战略的发展和“一带一路”的推进，中西医结合护理和健康教育模式可推广到其他国家，为国外治疗和护理心血管疾病患者提供一个新思路。

另外，森林图及漏斗图结果显示，本Meta分析也存在一定的局限性，有待进一步完善。首先，本文纳入研究的Jadad评分均较低，病例数较少，方法学质量评价的关键指标如对随机方法、盲法、分配隐藏等描述都不详尽，总体研究质量等级较低，远期预后尚缺乏有力证据，使得结论的论证强度受到一定程度的限制；其次，由于原始研究的限制，无法对心血管疾病进行分类分析，可能存在一定的临床异质性；另外，由于纳入研究均为国内研究，可能影响研究结果的外推性。从以上研究的局限性来看，今后的RCTs研究有必要开展多中心、大样本量、采用正确的随机方法、分配隐藏、盲法的研究设计，并进行长期的随访，指导临床护理实践。