临床医生教学量化评价指标体系建设

李萍萍，陆梅华，王伟

在教学医院，临床医师往往兼具临床医师、临床教师、临床科研工作者三重身份[1]。医生不仅需要完成繁重的临床和课题研究任务，还要完成一定的教学工作。但在实践中发现，由于临床和科研的评估相对容易量化，工作量和工作成效较容易体现，导致医生会花更多的精力在临床和科研上，而忽视临床教学工作。临床教学工作普遍存在“有做无效”的现象[2]。对于临床医生而言，临床教学任务是一个“软”任务，教多、教少、教好一个样，严重影响了临床医师参与教学工作的积极性[3]。本研究以上海市某医科院校附属医院为实证研究，该院是一所集医、教、研于一体的三级甲等儿童专科医院。从成立至今，医院的教学工作不断拓展，教学工作涵盖的范围也不断扩大。该院2013年成立了临床医学院，进一步完善了教学体系建设，建立了把本科教学、研究生教学、毕业后继续医学教育等教学工作归入临床医学院进行集中管理的大教育管理模式。但随着教学任务的不断加强，该院临床教学的师资力量无法满足需求，从2010—2018年，该院临床教学量提升了76.8%，但临床教师仅增加了16.2%。因此，为了提高临床医师对临床教学工作的积极性，保证临床教学质量，探索建立临床医师教学量化评价体系，激励更多优秀的临床医师致力于临床教学工作，医院在多年的教学实践中探索出一套合理的教学量化评价指标体系。

1 指标体系的构建原理及方法

为了保证指标体系构建的科学性，研究借鉴“结构(structrue)-过程(process)-结果(outcome)”模型系统界定并表达临床教学体系的工作内容，构建能够全面反映临床教学的指标体系框架。该模型由Donabedian[4]于20世纪60年代提出，最早被用于医疗保健质量评价，现已拓展到卫生体系评价。1980年他曾将这种理论和Sheps(1955)、De Geyndt(1970)、Dror(1968)等的理论进行深入地分析对比，并发展为结构、过程、结果和影响的改良模式，这个模型被认为是最经典的、认可程度最高的、具有很强可操作性的评价模型[5]。为了将评价指标框架条理化和层次化，进一步应用“卫生系统宏观模型”[6]的基本原理与分析方法，围绕着条理化、层次化的评估框架，全面、系统地收集相关指标，继而遵循“少而精”的原则，针对指标的代表性、系统性、全面性和可操作性等进行论证和精选。在指标体系的基础上，运用德尔菲专家咨询，征求和汇总专家的意见来确定临床医生教学量化评价指标权重，建立完整的指标体系。

2 指标体系的构建过程

2.1 临床教学工作的系统表达

将“结构-过程-结果”模型应用到临床教学体系，即在一定的结构体系下，通过教学过程，产出教学结果，同时，政策环境也影响着整个系统的运作。这意味着临床教学工作是一套系统，结构方面要考虑师资力量、教学设施等；过程方面要考虑教学方式、教学过程等；结果方面要考虑教学成果、教学产出，同时临床教学还受到国家政策的影响，例如，住院医师规范化培训政策、研究生招录政策等。见图1。

2.2 临床教学指标体系框架的建立

在明确临床教学工作系统表达的基础上，借助卫生系统宏观模型中的一系列模块或子模来精确“勾勒”指标框架，使指标体系层次化和具体化。在结构框架中，资源和组织类别，需要考虑医院能够承担临床教学的人力质量以及组织分类；在过程框架中，要考虑整个临床教学过程，即招生、理论教学、实践教学、专项教学以及师资、教材等建设过程；结构框架中，要考虑临床教学的教学效果和教学质量；环境框架维度，由于具有不可预见性，因此，不做考评。见表1。

图1 教学系统及其应用表达

表1 儿科临床医生教学评价指标的框架体系

2.3 指标体系的确定

在指标框架体系的基础上，由教学管理者、临床医生及资深教学秘书组成专家，经过三轮指标的筛选论证，确定评价指标体系，论证过程见表2，指标体系见表3。同时结合该院的实际情况，依据不同的职称和岗位类别，并结合不同病房岗位的高级职称教学能力，确定教学基准分值。见表4。

2.4 指标体系权重的确定

本研究采用德尔菲法[7-8]确定各级指标的权重，由教学管理者、临床医生及资深教学秘书共16人组成专家进行三轮专家咨询。专家的权威对评价的可靠性有很大的影响，其由两方面组成，一是专家做出判断的依据，判断依据分为“直觉”、“国内外同行的了解”、“实践经验”和“理论分析”四个子项，结合对专家判断的影响程度，评分范围为0.1～0.5分，如果判断依据是“实践经验”对专家判断的影响程度大则为0.5分，依次递减；如果判断依据是“理论分析”对专家的判断程度的“大”、“中”和“小”分别记0.3分、0.2分和0.1分；如果判断依据是“直觉”和“国内外同行的了解”则为0.1分。二是对指标的熟悉程度，评分范围为0.2～1分，如果认为对该指标最熟悉，记为1.0分，相当熟悉0.8分，依次递减。

表2 指标筛选论证过程汇总

表3 儿科临床医生教学评价指标体系

表4 不同职称类型及不同岗位类别教学基准分数

权威程度Cr为判断依据系数Ca与熟悉程度系数Cs的算数平均数。专家权威程度计算公式为：Cr=(Ca+Cs)/2，一般认为Cr>0.7为可接受[9]。经过统计计算，本研究专家咨询Ca=0.68，Cs=0.73，专家平均权威程度Cr为(0.68+0.73)/2=0.71。研究结果>0.7，说明专家咨询的结果具有权威性。

经过三轮的咨询，专家的意见趋于一致，协调系数W分别为0.63，0.73和0.86，经显著性检验，设α=0.05，P<0.01，差异有统计学意义，故认为16名专家对过程指标体系的评价有显著一致性，见表5。第三轮专家咨询后指标的权重、标准差和变异系数见表6，承担医学生(本科生和研究生)英文理论教学课时数、担任考核工作次数和参加本科生/研究生招生次数指标权重较大。

表5 三轮德尔菲法专家咨询协调程度统计

表6 第三轮德尔菲法专家咨询指标变异系数和权重结果

3 讨论

3.1 科学合理的方法是指标体系构建的基础

对于临床医生教学而言，如何将临床教学工作全面、系统地反映出来，是构建临床医生教学量化评价指标框架以及指标框架层次化和条理化过程中的关键技术所在。“结构-过程-结果-影响”模型能系统地反映临床教学体系的运行规律，为指标框架体系建立提供了依据，而卫生系统宏观模型能将构建的框架体系层次化、系统化，德尔菲专家咨询保证了指标评分的科学与合理。科学合理的方法是临床医生教学指标体系构建的基础。首先，提示指标的建立需要考虑结构对过程、结果的影响，过程对结果的影响，以及教学政策环境反过来对结构和过程等的影响；其次，在框架建立的基础上，需要对指标框架进行具体的层次化[10]，使得既能全面、准确、科学地反映临床医生教学的现状和水平，又在指标数量上做到少而精，使指标体系的微观设计科学明确，最后在确定指标体系的基础上，通过多轮专家咨询，保证了指标评价的科学合理，更符合该院实际教学工作。

3.2 临床医生教学工作现况是指标体系构建的基准点

临床教学工作是一项系统性的工作，在临床教师方面涉及到临床医生教学经验、职称水平、所任职的临床岗位建设水平等。这意味着教学评价指标的筛选应以科学性、均衡性、导向性、可比性、可操作性以及广泛的代表性为原则[11]，力求真实、客观地反映临床教学工作，教学基准分值不能一概而论，应该从医院本身的师资力量、临床岗位建设水平等出发，制定贴合实际的量化指标。研究根据不同的临床岗位类别，区分病房和门急诊岗位，同时，结合临床医生个人的职称水平、教学经验等，进一步细分任职病房岗位的高级职称教学基准分值。对于学科建设比较完善、有较好的资源去开展临床教学工作的岗位基准分值较高，而可能由于学科发展或者人数等因素，没有过多的精力涉及临床教学的岗位基准分值相对较低，这样既能满足现实需求，又使考核方法、步骤、结果分析等具有适用性，做到实用与适用有机统一。为保证教学质量，指标筛选的过程中考虑了教学处罚指标，包括教学差错、教学事故和重大教学事故，体现了评价指标不仅是医生教学工作量的体现，更是质的保证。在指标分值方面，经过多轮专家咨询，综合每项教学工作完成的难易程度，指标设置的激励目的以及该院临床教学现况，设置了不同权重的指标。因此，教学评价指标无论在教学内容、教学质量和每项指标分值权重方面，都真实、客观地反映了实际的教学工作。

3.3 教学指标体系的量化考核有利于激励临床教学工作

构建临床医生教学量化评价指标体系建设的最终目的，是将评价指标应用于医学教学中，量化教学考核工作，进一步激励临床医生积极参加教学工作。为了保证评价指标的现实可操作性，该院正在建设教学工作量化考核评价系统，将建设的指标通过系统操作的方式展现，临床医学需要根据自己实际完成的工作量，在系统上进行填报，教学管理部门审核后自动形成教学分值，这样确保了评价指标的可操作性。同时，为了鼓励临床医生投身临床教学，研究尝试将教学量化考核结果与医师职称晋升挂钩，在一定条件下，教学工作评价分值高的医师将优先考虑晋升，以真正体现临床教学激励效果。由于教学评价体系目前正在建设中，且随着医教协同理念[12]的深入，医学教育被逐渐重视，医院的临床教学工作承担职责会更加繁重，教学评价指标需要根据实践结果，并结合工作实际进一步完善和补充，这是今后需要重点研究的部分。

本研究借鉴结构-过程-结果模型和卫生系统宏观模型，结合专家咨询和医院教学现况构建的一套临床医生教学量化评价指标体系，能将日常的教学工作量化考核，并将考核结果与医生个人职称晋升挂钩，不仅有利于临床教学工作的开展，更有利于临床医生个人职业生涯的发展。但提高临床医生教学工作的积极性，仅凭构建一套科学的量化评价指标是远远不够的，需要建立完善的临床医学教学制度。今后可借鉴国外的经验和做法，设置临床医生教学职称发展路径，使更多热爱临床教育的医师投身到教学事业中来，以培养更多优秀的医学人才。