伊立替康在小细胞肺癌化疗中所致重度不良反应的相关因素分析*

张 亮，周秋云**，张 宇，王 洁，丁红梓

东南大学医学院附属南京胸科医院 1 药学部；2 呼吸内科，南京 210029

伊立替康（CPT-11）是一种拓扑异构酶抑制剂，它在复制过程中与DNA/DNA 拓扑异构酶复合物I相结合，阻止了单链断裂后的修复，引起双链的断裂，造成细胞的死亡。该药最早被用于直肠癌的治疗，后来研究显示，其对于肺癌、胃癌等实体瘤均有较好的疗效[1]。伊立替康联合顺铂是美国国家综合癌症网络（NCCN）“指南”推荐的广泛期小细胞肺癌（SCLC）的化疗方案之一，但是其严重的不良反应（ADR）特别给血液系统和消化系统产生危害，在很大程度上制约了临床的应用[2]。

CPT-11 的体内转运和代谢过程有着明显的个体差异，已知其活性物质SN-38 的转运与UGT1A1*28、UGT1A1*6 有关[3]。有研究显示，编码有机阴离子转运蛋白OATP1B1 的基因SCLO1B1 与SN-38 体内的转运有关。而亚洲学者的研究表明，SCLO1B1 在亚裔人群中的突变率远高于欧美人群[4]。其中，研究最多的是两个非同义突变：388A＞G 和521T＞C。还有研究发现，在中国人群中388A＞G 的突变率高于521T＞C。所以在亚洲人中研究高突变率的SCLO1B1（388A＞G）与伊立替康所致ADR 的关系是极具针对性和指导意义的。然而，SCLO1B1（388A＞G）能否作为伊立替康化疗毒性预测基因还有待进一步研究。本研究应用伊立替康治疗91 例晚期肺癌患者，检测SLCO1B1（388A>G）基因多态性，探讨其与严重ADR 的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年12月至2018年11月于本院使用伊立替康化疗的汉族进展期SCLC 患者91 例，其中男63 例、女28 例，平均年龄53 岁（中位年龄56岁）。纳入标准：①患者均经病理和细胞学检测确证为SCLC，预计生存期＞3 个月；②无严重心、肝、肾及血液系统疾病，无黄疸及消化道梗阻，无急性感染；③Zubrod-ECOG-WHO 评分＜3 分；④患者均为广泛期肺癌，且经历过一线化疗后发生进展的。排除标准：①合并其他原发性肿瘤者；②伴有严重感染者。

1.2 治疗方案

所有患者均采用铂类联合伊立替康的治疗方案，用药方案：顺铂30 mg·m-2，第1 天，第8 天给药；伊立替康65 mg·m-2，第1 天，第8 天给药；每21 天为一周期，最多治疗4～6 个周期。

1.3 基因多态性检测

1.3.1 检测方法 非扩增荧光原位杂交。

1.3.2 检测仪器 全自动荧光检测仪（TL998A）。

1.3.3 检测方法 取200 μL 全血加入1 mL NH4Cl溶液中，静止5 min 后3 000 r·min-1离心5 min。弃去上清液，保留离心管底部沉淀下的白细胞。加入50μL耀金保试剂混匀，再吸取1.5 μL 加入对应的耀金分试剂中上机检测。

1.4 不良反应

观察每一化疗周期中患者出现的中性粒细胞减少和腹泻的不良反应，根据不良反应常用术语标准（Common Terminology Criteria for Adverse Event，CTCAE）4.0 版对不良反应进行分级。Ⅰ级：白细胞计数3.0×109～3.9×109，血小板计数75.0×109～300×109，血红蛋白95～109 g·L-1，中性粒细胞计数为1.5×109～1.9×109；每天排便次数增加4 次以下；有恶心。Ⅱ级：白细胞计数2.0×109～2.9×109，血小板计数50.0×109～74.9×109，血红蛋白80～94 g·L-1，中性粒细胞计数为1.0×109～1.4×109；每天排便次数增加4～6次，有夜便；有暂时性呕吐。Ⅲ级：白细胞计数1.0×109～1.9×109，血小板计数25.0×109～49.9×109，血红蛋白65～79 g·L-1，中性粒细胞计数为0.5×109～0.9×109；每天排便次数增加7 次以上，排便失禁，需要对脱水严重者行肠道外支持治疗；有呕吐需要治疗。Ⅳ级：白细胞计数小于1.0×109，血小板计数＜25.0×109，血红蛋白＜65 g·L-1，中性粒细胞计数＜0.5×109；需重症护理，血液动力学危象；有难以控制的呕吐。

分为2 组：0～Ⅱ度（轻中度）；Ⅲ～Ⅳ度（重度）。记录不同基因型患者发生不良反应的情况；同时记录重度不良反应发生的时间。

1.5 临床特征因素

收集91 例患者的临床特征，包括年龄、性别、体重、身高、Zubrod-ECOG-WHO 评分、既往化疗次数，是否接受过放疗，既往化疗有无严重ADR 等，分析可能导致严重ADR 的因素及它们与ADR 发生之间的关系。

1.6 统计学处理

以SPSS 20.0 软件作统计分析。计量资料满足正态分布采用独立样本t 检验，不满足正态分布采用非参数检验。组间比较用χ2检验或Fisher’s 精确概率法，严重不良反应发生时间采用Kaplan-Meier法和Log rank 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不良反应

观察显示：Ⅲ度以上中性粒细胞减少、Ⅲ度腹泻的发生率分别为2.2%（2 例）、4.4%（4 例），其他发生率较高的Ⅲ度以上严重ADR 是呕吐（4 例）、白细胞减少（3 例）、血红蛋白减少（3 例）和血小板减少（4 例）。

2.2 基因型与重度不良反应的关系

在91 例患者中，野生基因型（AA）11 例，杂合突变型（AG）39 例，纯合突变型（GG）41 例。3 组基因型发生严重ADR 见表1。根据统计分析发现，SLCO1B1（388A>G）发生基因突变没有增加Ⅲ度以上ADR 的发生风险。对于发生严重ADR 的患者准确记录其从开始用药至发生严重ADR 的时间（天），采用Kaplen-Meier 法和Log-rank 检验进行分析，见图1。根据统计结果发现，3 组基因发生严重毒性的中位时间无统计学差异（P=0.557），表明基因突变与患者严重毒性的发生时间无统计学显著意义。

表1 不同基因型与Ⅲ度以上不良反应的关系

图1 用药至发生严重毒性时间的分析曲线

2.3 相关因素与重度中性粒细胞减少之间的关系

在单因素分析中，没有发现Ⅲ度以上中性粒细胞减少与患者的年龄、性别、体重、身高、Zubrod-ECOG-WHO 评分和基因型有关；但与接受过放疗、既往化疗次数和严重不良反应发生史有关（P＜0.05）。将是否发生重度中性粒细胞减少作为因变量、所有调查因素作为自变量纳入，多因素分析采用Logistic 回归逐步法。结果显示，有放疗史和既往接收多次化疗是发生严重ADR 的危险因素（P＜0.05）。见表2。

2.4 相关因素与重度腹泻之间的关系

在单因素分析中，没有发现Ⅲ度以上腹泻与患者的年龄、性别、体重、身高、Zubrod-ECOG-WHO 评分、严重ADR 发生史和基因型有关；但与接受放疗和化疗次数有关（P＜0.05）。将发生重度腹泻作为因变量、所有考察因素作为自变量纳入，多因素分析采用Logistic 回归逐步法。结果显示，有放疗史和接收多次化疗是发生严重ADR 的危险因素（P＜0.05）。见表3。

2.5 相关因素与白细胞严重减少之间的关系

在单因素分析中，没有发现Ⅲ度以上白细胞减少与患者的年龄、性别、体重、身高、Zubrod-ECOGWHO 评分、严重ADR 发生史和基因型有关；但与接受过放疗和既往化疗次数有关（P＜0.05）。将发生Ⅲ度以上白细胞减少作为因变量、所有考察因素作为自变量纳入，多因素分析采用Logistic 回归逐步法。结果同样显示，有放疗史和接收多次化疗是发生Ⅲ度以上白细胞减少的危险因素（P＜0.05）。见表4。

表2 伊立替康治疗时发生Ⅲ～Ⅳ度中性粒细胞减少的因素分析

表3 伊立替康治疗时发生Ⅲ～Ⅳ度腹泻的因素分析

2.6 相关因素与血红蛋白严重减少之间的关系

在单因素分析中，没有发现Ⅲ度以上血红蛋白减少与上述任何相关因素有关。将发生Ⅲ度以上血红蛋白减少作为因变量、所有考察因素作为自变量纳入，多因素分析采用Logistic 回归逐步法，没有存在相关的危险因素（P＞0.05）。

表4 伊立替康治疗时发生Ⅲ～Ⅳ度白细胞减少的因素分析

2.7 相关因素与重度血小板减少之间的关系

在单因素分析中，没有发现Ⅲ度以上血小板减少与上述任何因素有关。将发生Ⅲ度以上血小板减少作为因变量、所有考察因素作为自变量纳入，多因素分析采用Logistic 回归逐步法，没有发现相关的危险因素（P＞0.05）。

2.8 相关因素与严重呕吐之间的关系

在单因素分析中，没有发现Ⅲ度以上呕吐与上述任何因素有关。将发生Ⅲ度以上呕吐作为因变量、所有考察因素作为自变量纳入，多因素分析采用Logistic回归逐步法，没有发现相关的危险因素（P＞0.05）。

2.9 重度不良反应的危险度分析

将所有考察因素做为自变量，发生Ⅲ～Ⅳ度不良反应的患者作为因变量进行分析。单因素分析提示与接受过放疗、既往化疗次数和严重不良反应发生史有关（P＜0.05）；Logistic 逐步回归分析显示与接受过放疗、既往化疗次数有关（P＜0.05）。见表5。

3 讨论

伊立替康属于半合成喜树碱类衍生物，特异性作用于细胞周期S 期，在体内主要由羧酸酯酶代谢为7-乙基-10-羟基喜树碱（7-ethyl-10-hydroxycamptothecin，SN-38）而发挥抗肿瘤作用[5]。但是其严重ADR，导致在临床使用上受到了很大限制[6]，而且不同个体之间发生风险的差异较大。长期以来，国内外进行了很多研究，其目的就是要寻找到伊立替康不良反应的预测因素来提高它的用药安全性。

表5 重度不良反应患者的危险因素分析

3.1 伊立替康与药物基因组学的关系

以往不少研究证实，尿苷二磷酸葡苷酸转移酶1A1（UDP glucuronosyl transferase1 A1，UGT1A1）主要负责将SN-38 转变为糖基化SN-38（SN-38G），使其在体内失活，而SN-38 是导致毒副反应的主要物质。因此，UGT1A1 酶的功能及其基因多态性（SNP）与伊立替康的毒性有密切关系[4，5]。基于多项临床研究结果，UGT1A1*28 基因纯合子突变患者易发生中性粒细胞减少，2005年美国FDA 警告携带UGT1A1*28 突变基因的患者在应用CPT-11 化疗后有可能发生严重骨髓抑制，并将其写进药品说明书，同时推荐检测该基因的突变情况[7]。但结论存在争议，Stewart CF 等[8]认为，UGT1A1*28 并不能很好地预测伊立替康治疗实体瘤患儿发生的严重毒性。

值得注意的是，一部分东亚学者的研究发现，在亚裔人群中SLCO1B1（388A>G）基因突变的意义可能更大，因其突变率非常高，大约在90%[9]。SLCO1B1（388A>G）基因编码的OATP1B1 是负责将SN-38 转运进肝脏细胞。SLCO1B1（388A>G）突变可导致有机阴离子转运蛋白OATP1B1 的表达量下降，使其转运功能降低[10]，影响SN-38 转运入肝脏代谢，导致严重不良反应。本研究中SLCO1B1（388A>G）的突变率是87.91%，与已有报道基本一致。但无论是单因素分析还是多元线性回归建模均没有发现SLCO1B1（388A>G）突变情况与Ⅲ级以上严重ADR 有关。这可能是由于突变率过高而野生型样本过少，现有样本不足以发现两种基因型之间的差异；故以SLCO1B1（388A>G）来预测伊立替康相关不良反应还需要更多的研究。

3.2 既往放疗和化疗对伊立替康相关毒性的影响

本研究发现，既往接受过放疗和接受多次化疗是发生Ⅲ～Ⅳ中性粒细胞减少、腹泻和白细胞减少的危险因素，这在单因素和多因素回归分析中都得出了一致的结论。将Ⅲ度以上不良反应数据合并计算得出的RR 值分别为3.306 和7.626，说明接收放疗和多次化疗（3 次以上）的人群发生ADR 风险极大。分析原因可能是由于经历过多次化疗后，已经对正常组织产生了毒性而造成患者消化系统和血液系统的损伤，导致对药物的耐受性降低。而放疗由于放射线的作用，加重了相关的不良反应。据统计，同步放化疗的患者消化道炎症和溃疡的发生率原本就会明显增高[11]。这些不良反应发生率和严重程度的增高可能与肺癌患者使用伊立替康导致严重呕吐有关。严重的恶心、呕吐、食欲不振不但可引起患者脱水、电解质失衡、体质量下降和感染等不良反应，影响患者的生活质量和肿瘤控制率，还会降低血细胞恢复的能力。这类患者在既往的治疗中血液系统已经受到过严重抑制，恢复能力不如初治患者，所以伊立替康的血液毒副反应会表现得很明显。

3.3 其它因素

值得注意的是，在Ⅲ～Ⅳ度中性粒细胞减少的单因素分析中，既往发生过ADR 是再次发生伊立替康严重毒性的危险因素；但在多元线性回归分析中却未被证实。原因可能是由于严重ADR 发生史大多是在既往多次放化疗过程中出现的，两种因素有其内在联系，并非独立因素，所以单因素分析显示严重ADR 发生史是危险因素，而在多元线性回归分析中未能得出同样的结论。故对于临床工作者来说，应该更为关注的是患者的既往治疗史。

3.4 研究的局限性

本研究选取的91 例广泛期SCLC 患者，应用伊立替康治疗后，Ⅲ级以上ADR 的发生率低于在结直肠癌应用中的研究报道[12]。其可能原因：①由于病例选择为SCLC 患者，病灶在肺部，其肠道功能基本正常；②Stewart CF 等[8]研究已经表明，在接受伊立替康化疗的实体瘤患儿中，小剂量伊立替康能够安全应用，进一步证明了伊立替康引起的毒性与剂量密切相关。目前国内外伊立替康的大部分研究都是针对结直肠癌样本，而结直肠癌的治疗剂量较大，一般采用250～350 mg·m-2。在肺癌的治疗中推荐的使用剂量是65 mg·m-2，比结直肠癌的剂量小得多；③鉴于伊立替康在临床的广泛应用，在临床药师的帮助下，相关医师已经掌握很好的预防、治疗其相关ADR 如腹泻、中性粒细胞减少的策略，如洛哌丁胺、重组粒细胞生长刺激因子等能及时正确应用，大大降低了ADR 的严重程度。

另外，还可能是由于采集的样本量过少所致。SLCO1B1（388A>G）的野生型患者数量偏少，未能得出基因差异与ADR 有相关性的结论。本研究仅检测了SLCO1B1（388A>G）的基因型，没有检测SLCO1B1（521T>C）的信息。有文献报道，SLCO1B1（521T>C）虽然突变频率相对较低，但与中性粒细胞减少密切相关[9]。因此，还需扩大样本量作深入研究。

综上所述，在肺癌治疗剂量下，SLCO1B1（388A＞G）的基因多态性与Ⅲ度以上ADR 并无相关性，可能与使用剂量、合用药物、人种等有关。本研究为今后临床合理选择用药提供帮助，治疗时可能更应综合考虑选择药物。同时关注患者既往有无放疗史，注意病情变化，发生ADR 时尽快对症处理。