依托医院信息系统优化PIVAS输液调配工作

孙大可，钱晓萍，*，曹 馨，陈 喆，江翊国，叶晓丽

1南京医科大学附属苏州科技城医院 药学部，苏州 215153；2 南京医科大学附属苏州医院，苏州市立医院，苏州 215002

静脉用药调配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS），系指医疗机构药学部门根据医师处方或用药医嘱，经药师适宜审核，由药学专业技术人员按照无菌操作要求，在洁净环境下对静脉用药进行加药混合调配，使其成为可供临床直接静脉使用的成品输液的过程，其性质属药品处方调剂部门。本院为新建的医院，于2016年5月正式启用，PIVAS 在2017年8月开始投入使用。随着医院影响力的提升，住院病人数量明显增加，PIVAS 业务更加繁忙。因此人力资源的紧缺与日益增长的临床输液需求之间的矛盾凸显，主要表现为：PIVAS 输液批次分配不合理，导致首批输液调配压力过大，延长了调配时间，影响了成品输液的供应，造成某些药物存放时间过长、影响输液安全[1]。由于临床特殊需求增多，致使很多批次已确认并完成贴签、摆药、核对的输液而临时不用，造成药师的重复劳动，增加了调配风险。基于此，本院PIVAS 依托信息系统对输液批次进行了合理设定并予以优化，取得良好效果。

1 原因与分析

1.1 原有HIS 系统中自动排批规则设置不合理

首先容积规则不合理：不能根据每个病区的特点个性化设置每批次的液体总量，造成大多病区C1批（第一批需调配批次）液体总量过多，增加了药师C1 批的调配压力，并影响某些给药时效较短输液的稳定性。其次频次优先规则设置不合理：使一些BID、TID 的治疗药物的首次用药没有排在C1 批次，造成手动更改批次增多，降低药师的审方效率。

1.2 药师排批偏差

所有输液批次由系统自动生成后，护士不用排批，直接提交医嘱至PIVAS，医嘱信息进入PIVAS审方系统后，先由药师审核医嘱的合理性，再由其根据容量规则、给药频次、联合用药先后顺序、药物滴速等方面来修改与确认输液批次。对此药师很难在短时间内合理地修改并确认，可能存在较大偏差。

1.3 临床特殊情况

在临床上经常会出现由于患者做CT、MRI 检查或肾透析、放疗、高压氧舱等而推迟输液治疗，以及输液方案随病情进展而进行调整的情况。如此变动发生了连锁反应：由于各批次一经确认，系统不能随意更改，导致医生需要频繁更改医嘱来调整输液方案，增加了重复用药等不合理医嘱的可能性；护士电话通知某输液临时不用需要打包后，药师由此频繁进仓找药，致效率过于低下，且因存在接收信息与加药之间的时间差，容易造成临床各病区的特殊需求得不到及时的解决，影响了病人的输液治疗。

2 解决方法

2.1 优化容量规则

根据临床各病区用药特点，个性化制定输液容量规则。例如，儿科病区以使用50 mL 的输液为主，且滴速较慢，则儿科每批次输液总量设定为150 mL即能满足需求；肿瘤内科输液量较多，则每批次输液总量设定为350 mL。输液个性化制定后，既能保证药师每批次调配数量合理，缩短了调配时间，及时将输液送达病区，又保证了病人输液能及时衔接，不会发生没有输液可用或者因输液过多，导致部分输液放置时间过长而影响药物稳定性的情况。

2.2 设置频次、溶媒剂量优先规则

各给药频次具有优先级别。在bid、tid、qid、q4h、q6h、q8h、q12h 等频次中，第一次医嘱应优先放置在C1 批，保证药物及时使用，充分发挥药物疗效，使其更符合时辰药理学、药代动力学的用药原则；剩余次序按HIS 系统中默认的医嘱执行时间设定调配批次。同时根据各病区输液溶媒使用特点，分别设定溶媒大剂量优先与小剂量优先规则，在保障用药安全合理的前提下，尊重临床工作习惯，予以配合。

2.3 尊重护士、优化排批次流程

（1）与药师相比，护士更熟悉每位患者的病情及器官功能状态，甚至情绪波动、依从性等，这些情况都可能影响到输液的滴速。护士预先修改批次能真正实现个体化输注药物。

（2）同样体积不同药物的输液滴速差异较大，如10 mg 阿加曲班加入250 mL 溶媒中，按说明书要求静滴3 h 以上，而普通药物250 mL 溶媒只需静滴1 h 左右；0.5 g 注射用盐酸万古霉素加入100 mL 溶媒中，按说明书要求静滴1h 以上，而普通药物100mL的溶媒只需静滴30 min 左右。护士是输液的操作者，给予其排批的权限，恰当的预先排批使输注更合理。

（3）临床各病区有不同的输液习惯，有些药物联合使用，输液的先后次序几乎不会影响临床的治疗效果；但在不同的临床科室输注的先后次序可能并不相同。护士预先排批，有利于PIVAS 和病区的紧密协作，保障输液质量，达到最佳治疗效果。

（4）药师最终确认批次。通常综合以下原则作出判断和调整：①时辰药理学与给药顺序。抗生素药物、抗高血压药物、抗心绞痛药物和糖皮质激素类药物的最佳给时间在7:00～10:00，一般在C1 批输注；肿瘤细胞与正常细胞具有不同的生物节律，肿瘤细胞在10:00 时生长最旺盛，而正常细胞在16:00 时生长最快，因此，选择10:00 作为抗肿瘤药物使用的最佳时间，可使正常细胞受损率最低，肿瘤细胞杀伤率最高，故宜将抗肿瘤药物放到C2 批次执行[2]。当几种抗肿瘤药物联用时，可因给药先后顺序不同导致药效降低、甚至发生不良反应。如顺铂联合紫杉醇化疗，如果先用顺铂，紧接着用紫杉醇联合化疗，或两药联合使用，则顺铂能延缓紫杉醇的排泄，增加骨髓抑制作用，引起严重的不良反应。因此，两药联用时应先用紫杉醇，待紫杉醇基本代谢后再用顺铂[3]。②不同药物滴速不同。药物的滴注速度不同，如硫辛酸注射液溶媒量100～250 mL，要求30 min滴完。药师审方时，应充分考虑药物的滴速，估算该批次划分是否合理。输液排批次流程图见图1。

图1 输液排批次流程图

2.4 增加“改空包”功能，满足特殊需求

护士提前通知PIVAS：某一份输液不要调配，需打包至病区，审方的药师可利用HIS 系统“改空包”功能，及时更改这份输液的发药类型，仓内调配的药师使用PDA 扫描到这份医嘱二维码时[4]，PDA通过语音与屏幕颜色改变作为双重提醒，告知药师此份输液为“改空包”，需要单独挑选出来打包送至病区。此项功能不需要医生停止医嘱、再重新开具医嘱调整输液批次，也不需要药师专门在大批输液中单独挑选该份输液，既可简化流程，又能减少临床医、护、药的工作量，很好地配合了临床复杂多变的治疗需求，使病人得到更好的治疗。

3 结果

3.1 缩短药师排批时间，使排批更合理

本院PIVAS 自2018年1月优化批次系统后，排批流程改为护士预先修改排批、最终药师确认排批的工作模式，大大缩短了PIVAS 药师确认排批的时间，由之前每个病区需用10 min 左右，缩减至2 min 左右，仅为原先20%的工作量，显著提高了排批效率。同时，优先排妥批次，更能符合医疗需求，特别体现在遇到输液调整、病人临时请假、特殊药品用药次序变动等情况时，显得更加从容。

3.2 批次分配更合理，输液质量有保证

改进后，药师C1 批调配总量占比明显下降（见表1），平均值从74.7%降至57.1%，通过SPSS 16.0配对样本t 检验，t=8.017，P=0.001（P＜0.01），系统优化前后差异有极显著性意义。事实说明，合理的分配各批次工作量，减缓了药师首批输液调配压力，使成品输液及时出仓并准时送达各个病区，保证了临床的用药秩序，同时避免了第一批输液的大量堆积，更好地保证了成品输液的质量。

表1 批次系统优化前后C1 批与C2 批占比比较

3.3 满足临床特殊需求，提升各方工作效率

“改空包”功能的开发，避免医、护与药师的重复劳动。从2018年1月至5月各病区“改空包”总数达767 份。随着病区不断的增加，此功能的开发应用必将对PIVAS 工作效率的提升起到推动作用。

4 讨论

PIVAS 输液批次系统优化后，改变了传统药品调配、给药时间不合理的现象，能有效统筹安排各个环节，优化人力资源调配，降低超出给药时效的用药隐患，减少药品消耗损失，提高科室间的有效沟通及患者满意度。由于临床用药方案的个体差异，该系统仍存在一定局限性，在实际工作中，药学人员仍应根据临床用药情况，做出相应调整。论其本质，PIVAS 输液批次设计是对处方的优化，依托信息系统与PDA 扫码识别，运用时辰药理学设计最佳用药时间，以药代动力学确定最佳用药间隔频次，并个性化设置液体总量来优化批次顺序，使静脉输液达到更好地疗效，大大地提高了PIVAS 的工作效率，真正做到为病人的用药安全保驾护航。